唐 妘，方 华，徐 勇，徐一峰

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

专科医师规范化培训(简称专规培)是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训(简称住规培)基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师的必经途径[1]。2017年1月20日，国家卫计委在《“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划》中提出“到2020年初步建立专科医师规范化培训制度的目标”，意味着专规培制度将在我国全面展开[2]。我国现有1亿多各类精神障碍患者，其中严重精神障碍者约1 600万人。卫生部调查表明，精神疾病在我国疾病总负担中位居第一，约占疾病总负担的20%[3]。精神卫生问题的合理解决迫在眉睫。面对日趋严重的精神卫生问题，我国精神科专科人员数量却严重不足[4]。所以，高质量且高效率的精神科专科医师的培训就显得尤为重要。全面的精神科专科培训，可以为精神卫生工作输送合格的人才，成为应对精神卫生问题的重要的生力军。

从2013年起，上海批准了第一批专培基地，并在2016年末出台了新的专规培培养实施方案，见图1。目前精神科专规培在上海已实施近6年，培养出专科医师29人，目前在站专科医师20人；并建立了病房及师资管理和绩效考核方法、导师制、督导制等各项管理制度，保障并促进高素质专科人才的培养。目前上海出站的精神科专科医师，都已陆续地成为了精神卫生战线的中坚力量(其中已成为精神科副主任医师1人，精神科主治医师13人)。既往研究显示，能否提供一个促进专业知识、技能学习的成熟且滋养的环境，以及能否提供需要的资源，是专科培训成功的核心挑战[5]。可见，培训内容是专规培最为重要的部分，也是培训的主要载体。所以本研究在精神科专规培培养实施方案的框架下，探讨精神科专科医师培训内容及其可以尝试建设的课程，进一步提升精神科专规培的质量内涵。

图1 上海市精神科专规培培养实施方案

1 对象与方法

1.1 对象

选取上海某三级甲等精神卫生专科医院相关医师作为研究对象。该院是首批上海市专科医师规范化培训的基地。该基地承担了上海市所有精神科专科医师的培养(2013年至今)，其中5.8%为外院委托培养、5.8%外基地专科医师前来进行模块轮转、88.5%为该基地所在医院的专科医师。基地有较为丰富的专科医师规范化培训经验，有一定的代表性和研究价值。

本研究调查了该培训基地已出站及在站的49名专科医师，6名主要的专科医师管理人员及该专科基地92名带教教师。定性部分：采用半结构式个人深度访谈法，依据分层随机抽样随机抽取了8名带教教师，2名管理人员，5名专科医师作为研究对象进行访谈；定量部分：对所有该基地的专科医师和带教教师进行问卷调查。

半结构式个人深入访谈。半结构式个人深入访谈，由一位访谈者，用录音记录访谈过程，然后根据录音整理访谈内容。其中7名带教教师和2名管理人员皆为高级职称，1名带教教师为中级职称，每例访谈30～60分钟。

自制问卷调查。根据访谈结果，自制问卷《精神科专科医师规范化培训培训内容的调查》(附问卷)共计六个维度，包含人口统计学、培训准备(共5个条目)、临床知识和技能培训内容(共9个条目)、带教能力培训(共6个条目)、科研能力培训(共6个条目)、其他培训内容(共2个条目)。对基地已出站及在站的49名专科医师(含3名委培专科医师)，92名带教教师进行全样本问卷调查。其中向专科医师发放问卷49份，回收37份，回收率为73.5%；向带教教师发放问卷92份，回收59份，回收率为64.1%。

1.2 研究内容

个人访谈提纲主要涉及：①精神科专规培的内容及特点;②教师们对课程建设的思考和建议。问卷调查主要涉及专科医师和带教教师对精神科专科医师规范化培训培训内容的想法和态度。

1.3 分析方法

所有访谈都在受访者熟悉的、相对安静封闭的环境下进行。在征得受访谈者同意的前提下，进行录音，随后整理成访谈文字稿，最后对资料进行归纳、分析和讨论。自制问卷主要通过“问卷星在线问卷调查平台”进行发放。调查结果使用SPSS23.0进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用描述性分析和非参数检验Mann-Whitney秩和检验等级相关分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 半结构式个人深入访谈结果

基本的精神科临床知识和技能的培养依然是培训的重点。专科医师和临床带教教师均表示平时的查房及疑难病例讨论等基础的培训内容仍然是精神科专科培训最为重要的组成部分。精神类疾病临床表现比较复杂，病因不易发掘，同时辅助检查手段又十分有限。精神科医师需要根据自己的经验、知识和理论进行差异化分析[6]。精神检查等基础的检查技能是精神科医师对症状的理解和探索最重要的手段。跟随精神科查房和疑难病例讨论是基础的、传统的也是行之有效的帮助专科医师获得精神检查、临床诊断和治疗知识、技能的途径。精神科医师基本临床知识和技能的传承常常是在病房查房工作和病例讨论中完成的。

亚专科特殊专业技能学习的重要性。专科医师和部分带教教师表示，一些亚专科譬如儿少、老年、心身、物质依赖科，病人都有其独特性，接触起来和普通成人精神科病人有所不同。虽然专科医师已在住规培阶段经历过较长时间的专业培训，但初入这些亚专科科室时仍会迷茫和不知所措。因此，需要对亚专科的精神检查、诊断及治疗有新的、系统地培训。但往往这些亚专科科室并没有住规培学员，故而专科医师也承担着这些科室的住院医师工作，这对他们亚专科知识技能的掌握提出了新要求。

专科医师及部分带教教师强调了专科医师独立能力培养的重要性。专科医师表示希望能够有机会独立对临床病例进行分析和处理，带教教师能从旁指导并给出评价。在一些科室，带教教师会给专科医师布置任务，比如对某种疾病或者某个病例独立进行分析。专科医师表示这样的学习方式会让他们获益良多，且能够快速成长。他们希望通过专科培训，为自己成为一名合格的主治医生做好准备。

有的带教教师表示，专科阶段的医生不应该再像住院规培时的带教方式，而应该多给予他们一些独立分析和处理病例的机会。所以，在一些病房，教师会给予专科医师一些独立查房的机会，并且在旁边进行指导把关。更有带教教师提出，希望能设立一个教学门诊，让专科医师独立诊疗，带教教师在旁指导把关。

2.2 问卷调查结果

完成调查的专科医师和带教教师人口统计学特征，见表1。

表1 参加问卷调查的专科医师和带教教师的人口统计学特征[n(%)]

临床知识、技能培训内容的重要性排序情况。专科医师和带教教师对于调查中所列出的临床知识、技能培训内容都较为赞同，见表2。表3中呈现了专科医师和带教教师对各个培训内容重要性的排序。对专科医师和带教教师对各个临床知识、技能培训内容的态度及其重要性排序进行差异检验，发现专科医师和带教教师对各项培训内容的态度没有显著差异；在带

表2 专科医师和带教教师对临床知识、技能各个培训内容的认可度(%)

表3 专科医师和带教教师所认为的精神科专科临床知识、技能培训最主要的内容

教教师的心目中“查房”和“科内业务学习、小讲课”的重要性高于专科医师；而专科医师比带教教师更在意“参考书目”的重要性；其他项目排序无差异，见表4。调查发现，除了传统的查房、疑难病例讨论、科内业务学习、小讲课这些常规临床培训内容以外，专科医师和带教教师都一致认为独立诊疗能力的培养、亚专科特殊临床技能的学习是较为重要的培训内容。

表4 专科医师和带教教师对各个培训内容的态度及其重要性排序的差异性检验(Whitney-U)

备注：*P<0.05 **P<0.01

3 讨论

研究显示，基本临床知识、技能培训(包括查房、疑难病例的讨论、科内业务学习和小讲课)依然是培训的重要组成部分。通过这些培训可以有效地提高专科医师的临床检查、诊断、治疗的能力，夯实专科医师的基本功，在这一点上得到了专科医师和带教教师的一致认可。当然结果也呈现出带教教师更加注重查房、科内小讲课等传统、基础的培训，而专科医师则比较注重独立诊疗能力的培养、自己阅读参考书籍等。其实，双方的关注点并不矛盾，带教教师可以考虑在查房和病例讨论过程中的某些时刻尝试“专科医师为主，带教教师在旁指导”的方式；也可以给专科医师提出问题、开书单，让其自行准备再汇报、学习。除此之外，尝试制作一些教学视频，如精神检查督导等，也可以用来帮助专科医师学习这些基本的临床技能，就像随时随地可以看教师指导专科医师查房。

研究显示，专科医师和带教教师都将专科医师独立诊断能力的培养放在培训内容靠前的位置，认同了该项培训内容的重要性。有研究证明自主性的降低将对技能及自信的获得有负面的影响。应该努力给予专科医生一定程度分析和处理问题的自主权[7]。专科医师也应该在培训期间展示出可以熟练地运用各种检查、拟定治疗方案，并使用适合不同临床需要的特殊技能的能力[5]。专科医师本身也表示，他们更喜欢这样的方式，自主性的培养让他们更有自信心和胜任感，更多主动性的投入也让他们在培养过程中收获更多。关于专科医师独立诊断能力的培养，除了让他们更多主动参与查房和病例讨论外，还可以考虑督导式教学门诊[8]的设立，以问题为导向的学习(PBL)和以案例为导向的学习(CBL)等以学习者为中心的教学方法的引入[9-10]。

研究显示，专科医师和带教教师也都认同亚专科特殊临床技能的学习是较为重要的专规培培训内容。在精神科范围内，亚专科有别于普通精神科，其知识和技能具有特殊性，是需要专科医师学习和掌握的。所以，亚专科特殊临床技能的教学是专科医师培训有别于住院医师培训所特有的。在深入访谈中，一些新入站的专科医师强调了他们对这一领域知识和技能迫切的需求。在亚专科特殊临床技能的培训方面，阿尔茨海默病基于评估的诊断和治疗的教学；运动戒毒、VR戒毒、rTMS、神经反馈技术及综合戒治方案等在成瘾治疗中的应用的相关课程；移情焦点治疗(TFP)、精神动力学等治疗方法的专项学习；针对儿童青少年精神科常见或多发疾病的问诊思路、诊断、分析及治疗模式建立的标准的儿少的案例分析(CM)和问题导向(PBL)的培训都将是培养亚专科特殊临床技能的必要课程。如文章开头所述，科研及教学能力培养也是精神科专科培训重要的组成部分，但是鉴于文章篇幅有限，本文的撰写主要偏重于临床知识、技能培训方面的探索。可以在以后的调查中加以补足，并研究三个部分之间的关系和平衡。

4 结论

通过本研究发现，继续保质保量地做好基本的精神科临床知识、技能的培养，同时着眼于提高专科医师独立诊疗的能力和培养他们亚专科特殊的临床技能，设计自主、互动、参与、实践的课程模式，将是未来精神专规培的课程建设的一个重要发展方向。