赵军祥

(广西师范大学，广西 桂林 541006)

依托全科医生的家庭医生正成为利用社区卫生资源的重要角色[1]，而社区家庭医生制度是全科医生制度的深化和发展[2]。发达国家85%的疾病通过社区医疗机构来解决，而目前我国只有15%的比例[3]。四川省卫计委在2017年提出，人群覆盖率达到40%以上，重点人群覆盖率达到70%以上[4]的家庭医生制度工作目标，但由于任务重、时间紧、团队弱，基层医疗卫生机构出现了“弄虚作假、签而不约”的现象，制度流于形式。国家卫健委在去年四月发布了《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》[5]，所以急需对温江区家庭医生制度实施情况进行调查研究，找出开展工作中的问题所在，再按政策文件要求针对性地提出解决办法，助力家庭医生制度的稳步推进。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究人员于2018年3月15日～2018年3月29日根据整群抽样的原则对温江区柳城街道社区卫生服务中心，涌泉街道社区卫生服务中心，天府街道社区卫生服务中心，公平街道社区卫生服务中心，金马镇中心卫生院，和盛镇中心卫生院，永盛镇中心卫生院，万春镇中心卫生院，永宁镇中心卫生院，寿安镇中心卫生院的63名家庭医生团队队长进行问卷调查和访谈。

1.2 研究方法

文献研究法，查阅大量相关文献，了解国内外研究动态。问卷调查法，使用自行设计的调查问卷表，采用到调查对象工作地点进行调查的方式收集资料，所有的调查是调查对象在研究者的指导下完成，整体问卷的Cronbach’s Alpah系数值为0.820，问卷信度较好。访谈法使用自行设计的访谈提纲，进行一对一非结构化访谈，访谈时间为15min/人。

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0统计软件进行双人录入和数据分析，对温江区各街道(镇)社区卫生服务中心(中心卫生院)家庭医生服务实施情况采用描述性分析，不同属性间总体满意度差异比较采用χ2检验分析，关联因素采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 温江区基本情况和问卷回收情况

温江区共有65个家庭医生团队，其中，柳城街道社区卫生服务中心有23个团队，涌泉街道社区卫生服务中心有4个团队，天府街道社区卫生服务中心有4个团队，公平街道社区卫生服务中心有6个团队，金马镇中心卫生院有3个团队，和盛镇中心卫生院有8个团队，永盛镇中心卫生院有3个团队且每个团队分为3个小组，万春镇中心卫生院有5个团队且每个团队分为2个小组，永宁镇中心卫生院有3个团队，寿安镇中心卫生院有6个团队。辖区内孕妇与儿童、慢性病患者、老年人、贫困人口等健康管理重点人群基数大，初级卫生保健服务需求多，基层医疗卫生机构的任务艰巨。对家庭医生团队队长共发放问卷65份，有效回收63份，问卷有效率为96.92%。

2.2 问卷调查及访谈结果

(1)家庭医生团队情况

在家庭医生团队队长的调查中，男24名(占38.1%)，女39名(占61.9%)；36～40岁年龄阶段的家庭医生占31.75%，31～35岁年龄阶段的家庭医生占30.16%，以青年全科医生居多；本市户籍54名(占85.71%)；文化程度方面，以大学本科学历居多，占93.65%；工作地点方面，以柳城街道居多，占36.51%；从事医疗卫生职业年限方面，10年以上最多(占73.02%)，其次为5.1～10年(占14.29%)；职称构成方面，中级职称占50.79%，初级职称占39.68%；家庭医生性质方面，多为全科医生兼职家庭医生(占92.06%)；在成为家庭医生之前，多数医生经过培训(占88.89%)，见表1。

团队构成方面，包括全科医生、中医医生、社区护士、社区公共卫生人员，部分团队包括药剂师、乡村医生、社区干部、检验科医生等。家庭医生团队人数方面，4～5人居多，占52.38%，其次为6～8人占30.16%。团队签约居民数量方面，23.81%的团队签约人数为3 000人以上，19.05%的团队签约人数为601～1 000,15.87%的团队签约人数为1 001～1 500,11.11%的团队签约人数为2 501～3 000。在能承担的最大签约量上，30.16%的团队表示501～1 000,25.4%的团队表示100～500，20.63%的团队表示1 001～1 500。在团队的经费运行模式方面，92.63%(58/63)的团队表示为非完全型(家庭医生仅负责服务提供)，7.94%的团队表示为完全型(家庭医生负责人头经费管理和服务提供)。家庭医生的主要考核指标体系为工作量、签约数量、签约居民满意度、服务质量、任务指标完成率、健康管理效果。

表1 家庭医生基本情况[n(%)]

(2)家庭医生自评

家庭医生和普通医生的区别方面。区别由大到小依次为服务方式、服务对象、医患关系、绩效考核、就医资质、财政补贴、薪资福利、其他。在工作承担难度方面。表示完全能承担占15.87%，表示有点困难占69.84%，表示不能承担占14.29%。访谈得知，多数团队队长表示目前工作强度大，达成家庭医生工作指标的同时还要兼顾基础门诊及基本公共卫生服务，多是体格检查等基本工作，经常利用日常休息时间下社区上门服务，没有时间进修来促进个人专业技能增长，社区对家庭医生的人文关怀较少，身心俱疲，能量被耗尽。家庭医生工作占总工作比例方面。71.43%的家庭医生表示家庭医生工作占总工作26%～50%，17.46%的家庭医生表示家庭医生工作占总工作51%～75%。家庭医生工作积极性方面。积极性一般占52.38%，积极性较高占44.44%，积极性很高占3.17%。

(3)所获社区或政府机构支持

在家庭医生团队队长的调查中，95.24%(60/63)的队长表示所在社区或政府机构对其开展家庭医生工作提供了支持；具体支持方面，主要是人员配备、信息系统平台、技术培训、区域转诊平台、设备配置。通过访谈得知，虽然提供了支持，但支持的力度小，而且资金等激励性支持不到位，家庭医生工作难以开展。

(4)家庭医生感知

居民就医行为变化感知。认为居民就医行为有变化占74.6%，认为就医行为无变化占25.4%；就医行为具体表现方面，认为虽然签约了,但多数签约居民很少利用家庭医生制度的相关服务占55.32%，认为多数签约居民还是有病就去大医院占31.91%，认为多数签约居民很信任家庭医生且居民社区首诊率有很大提高占29.79%，认为多数签约居民能够积极利用家庭医生制度的相关服务占21.28%。个人收入变化与报酬感知。个人收入变化方面，认为收入保持不变占76.19%，认为收入增加占14.29%，认为收入减少占9.52%。所获报酬与所提供服务的匹配性方面，认为报酬偏低占87.3%，认为报酬合理占12.7%。访谈得知，大多数家庭医生表示收入不与签约量挂钩，所获报酬与所提供的服务严重不匹配(偏低)无法激励个人，工作没有积极性。团队每人每月400元的补贴也由于机构资金不足而取消。制度运行效果评价方面，认为运行效果一般占65.08%，认为运行效果较差占19.05%，认为运行效果较好占15.87%。

4 讨论

4.1 家庭医生数量匮乏、工作量大

温江区有65个家庭医生团队，即有65名全科医生，根据国外已有实践证明，每万名城乡居民基本配备2～3名合格的全科医生才能满足人们对基层卫生保健的需要[6]，按照世界卫生组织提出的标准，每2 000人就要配备一名全科医生，则温江区需要255名全科医生。四川省卫生事业十三五规划，到2020年，城乡每万名居民配备家庭医生(全科医生)达到2.5人[7]，则温江区还需63名家庭医生，家庭医生必须在较短时间内实现重点人群签约率达标，并且基本公共卫生服务和个性化健康服务要跟得上，工作量极大，家庭医生不得不在日常休息时间进行社区上门随访，69.84%的家庭医生表示承担目前的工作量有点困难，由此可见，温江区家庭医生缺口较大，现存的家庭医生团队无法达成规定的签约指标和不能承担签约之后的家庭医生相关工作。

4.2 社区居民认可度不高

韩燕妮等[8]对上海市嘉定区居民的调查显示，居民不愿意到社区卫生服务机构就诊的前三位原因分别为 “对家庭医生的资质和医疗技术不放心，担心延误治疗”，“社区卫生服务中心药物不全” 和 “社区卫生服务中心医疗设备相对落后”。朱圣阳等[9]的研究也认为“服务能力有限、服务水平不高”是居民不愿与家庭医生签约的主要原因之一。访谈得知，社区居民认为家庭医生医术不高，社区卫生机构诊断设备设施简陋，签约之后并不能带来实质优惠，签约内容同质化，缺乏个性化健康服务，所以对家庭医生制度的认可度不高，这与任田等[10]的研究结果类似。

4.3 激励机制、补偿机制不完善

社区或政府机构虽然对开展家庭医生工作提供了支持，但多以提供信息系统平台、人员配备、技术培训支持，而资金、诊断设备配置、区域转诊平台等支持较少，对家庭医生开展工作的硬件软件支持均不到位，缺乏有效物质和精神激励手段，柳城街道团队每人每月400元的补贴也由于机构资金不足而取消，人文关怀较少，所得报酬和所提供服务不匹配，无法体现个人工作价值，家庭医生工作积极性下降，而家庭医生又在医疗服务供需双方作为主体地位，若其补偿机制不完善，便不能完全激发家庭医生的动机，无法调动其工作积极性，基层医疗机构的管理人员和医疗工作者存在隔阂，导致家庭医生工作停滞不前。

4.4 缺乏成熟的考核机制

在考核上，现行机制主要是考察每个团队的工作量、签约量，盲目地追求量，急于完成重点人群的签约率任务，导致家庭医生工作量太大，无法落实具体社区上门服务，而医生为了应对卫健委领导检查，只做基本的表面数据。现行的考核指标体系只能片面地反映量，无法促进签约服务质的提升，不影响个人工作绩效，也就无法影响个人工资薪酬，因此，有些街道(镇)内部已经放弃了考核，考核指标体系流于形式，无法真正实行，家庭医生工作进行仅靠自律，对居民签而不约的情况也选择漠视。

4.5 家庭医生的满意度低

将非常满意、比较满意视为满意，将一般，不太满意和非常不满意视为不满意，则各维度满意度由高到低为发展前景(47.62%的家庭医生表示满意)，双向转诊(30.16%的家庭医生表示满意)，政策倾斜(28.57%的家庭医生表示满意)，信息平台(22.22%的家庭医生表示满意)，经费管理(14.29%的家庭医生表示满意)，工资薪酬(11.11%的家庭医生表示满意)，工作量(11.11%的家庭医生表示满意)，绩效考核(9.52%的家庭医生表示满意)，社会地位(9.52%的家庭医生表示满意)。总体满意度是52.38%的家庭医生认为一般，19.05%的家庭医生认为满意，19.05%的家庭医生认为不太满意，9.52%的家庭医生认为不满意。在各个维度的满意度中，认为满意的家庭医生人数都低于50%，满意度较低。工作满意度对员工工作行为的影响表现为缺勤、离职、组织公民行为，在访谈中也了解到某位家庭医生团队队长由于不满意现行的家庭医生制度而有离职的意愿。

5 建议

5.1 基于医学院校培养全科医生，合理划分团队工作量

成都市的成都医学院、华西医学院、成都中医药大的临床医学专业可设立全科医学培养方向，制定专业化的培养方案，以推进各区的家庭医生签约服务为中心，以规范化培训和定向培养为途径，培养更多高质量的全科医生，更快更好地融入基层医疗卫生机构。鼓励多种医务人员充实家庭医生队伍，鼓励药剂师、社区公共卫生人员、精神医生、心理医生、妇保人员、乡村医生加入团队，发挥街道(镇)社区卫计骨干在签约服务中的牵头作用。减轻家庭医生日常门诊负担，根据团队人数和工作能力合理划分团队工作量，每个团队的签约人数保持在2 500人以下，做到签约一人，履约一人。

5.2 医疗资源带动社区卫生服务水平，提高居民认可度

温江区立足于“医学、医药、医疗”三医融合发展理念，有着完备的健康产业链，医疗资源雄厚。一方面，医务人员应主动积极充分利用本区甚至成都市的三甲医院和医学院校资源，如邀请专家教授到科室交流，定期进行全科医学教育和培训，家庭医生到成都市第五人民医院和成都中医药大学进修学习，不断提高自身专业素质和服务素质。另一方面，完善机构诊断设备设施，深化社区卫生服务机构的的技术内涵[11]。在签约的基础上，家庭医生应该提供主动的、个性化的、综合性的和连续性的健康管理和慢性病管理服务，使服务具有针对性、福利刚性，改善量大但质平的健康管理结果。可指定一名三甲专科医生与各个街道的家庭医生结成伙伴关系，上下联动，带动家庭医生签约。加强宣传，如开展“世界家庭医生日”主题宣传活动，深化居民对家庭医生的良好认知，提高居民认可度。

5.3 基本工资、绩效工资和补贴合力提高家庭医生待遇

温江区健康管理重点人群基数大，初级卫生保健服务需求多，平均每名家庭医生签约人数多，街道乡镇交通不便利，工作复杂，需要高强度地维持好冗杂的医患关系。可设立家庭医生专项财政补贴，向群众满意度高、服务高效优质的基层医疗卫生机构倾斜，提高家庭医生基本工资水平，加大绩效工资比重，使家庭医生与温江区公立医院同等工作强度下的医务人员福利待遇相平衡。按人头预付卫生经费是家庭医生成为居民健康和卫生经费“守门人”的基础[12]，可根据医保指标、疾病谱平均治疗费用和风险调整系数在区域进行人头经费预付试点，医保经费使用后结余部分按一定比例划拨给家庭医生团队。

5.4 基于本区签约服务特点制定规范的考核指标体系

温江区各个街道(镇)的考核制度不一致，考核维度不全面，考核结果单一，不能完全反映工作表现，急需制定一套规范科学的考核指标体系，并将其纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核体系，定期组织卫健局(委)工作人员和公卫专干进行考核。基层医疗卫生机构基本工资总量、绩效工资和主要负责人的工资(包括团队补贴)要根据考核结果划拨。在广泛征求主要负责人、医务人员和专家意见的基础上，构建并完善以健康管理效果、签约居民满意度、医药费用控制情况、服务质量、任务指标完成率、签约对象数量与构成等内容为核心的评价考核指标体系，力求考核真正落地见效。

5.5 全力提高本区家庭医生的满意度，助推制度运行

根据统计分析，工作地点所属街道(镇)、对推行家庭医生所持态度、是否能够承担目前的工作量、所在社区或政府机构提供支持、辖区家庭医生制度运行效果评价、家庭医生工作积极性，在总体满意度上有统计学意义。因此，可从以上方面着手提高家庭医生满意度，例如使不同街道(镇)的工作条件和工作待遇趋同，逐步改变家庭医生的工作态度，根据各街道情况合理划每个团队的工作量，温江区卫健局提供更多更实际的支持，完善配套机制以提高家庭医生制度运行效果，实施有效的精神和物质激励来提高家庭医生工作积极性。总体满意度的主要影响因素分析，根据Logistic回归分析，社会地位满意度、信息平台满意度和政策倾斜满意度是影响家庭医生总体满意度的主要因素，见表2。所以应该提高家庭医生的职业荣誉感和社会认同感，使家庭医生成为社会尊崇的职业；加强家庭医生管理平台建设和业务工作平台建设，逐步普及统一的信息系统；加大政策倾斜力度，投入更多的专项资金和医疗资源，给予家庭医生制度保障，不断提高家庭医生的满意度。

表2 家庭医生总体满意度影响因素Logistic回归分析(系数a)