刘 飞，杨克宇，郭青玉

(陕西省牙颌疾病临床研究中心/西安交通大学口腔医院儿童牙病科，陕西 西安 710004)

儿童口腔医学是口腔内科学的一个分支，是口腔医学中以年龄阶段而非疾病特点划分的学科。儿童的口腔发育阶段包括无牙期、乳牙列期、混合牙列期以及恒牙列期，因此儿童口腔医学的学科范畴涵盖了从婴幼儿至青少年时期口腔疾病的治疗、预防以及颌面部生长发育及口腔健康管理等多个方面[1]。

目前，我国儿童口腔健康现状令人堪忧。以龋病为例，第四次全国口腔健康流行病学调查数据显示，我国的3岁、4岁、5岁组儿童乳牙患龋率较十年前均有不同程度上升，分别为50.8%、63.6%、71.9%；12岁儿童恒牙患龋率为34.5%，较十年前上升了7.8%。在国家卫生健康委员会于2019年发布的《健康口腔行动方案(2019-2020年)》中，也对儿童口腔健康管理提出了明确的要求。随着民众口腔保健意识的提高和生育政策的开放，这些都使得儿童口腔医务工作者面临巨大的压力。

继续教育医学培养模式是目前能够解决儿童口腔专科医生巨大缺口的快速且有效的方式，也是提高基层医疗水平、推行分级医疗制度的关键手段。在过去的儿童口腔科继续教育医生培养的过程中，存在积极性不高、畏惧哭闹患儿及降低临床操作要求等问题[2]。因此，我们对西安交通大学口腔医院儿童口腔科的既往临床带教工作进行了总结，自2018年起对继续教育医生培养体系进行了改革和创新。

CIPP模式是在20世纪60年代由美国评价学者Stufflebeam, D.L. 提出，该模式被称为决策或改良为导向的评价模式，目的是将提供的信息用于教学过程中的科学决策[3-4]。CIPP模式由背景(context)、投入(input)、过程(process)以及成果(product)四部分评价活动组成[5]。我们首次将CIPP模式运用于儿童口腔科继续教育医生培训体系的评价，希望能够进一步优化教学方案，提升教学质量，提高基层儿童口腔医生的专业素养和执业能力。

1 背景评价

背景评价主要是从专业的实际情况评价教学的必要性、教学目标的合理性和实用性等。

教学必要性评价。目前我国儿童口腔科医学快速发展，但儿童口腔专科医生主要集中在各大院校，基层医院或较偏远的地区不能满足对本专业人才和技术的需求，缺乏专科医生或具备儿童口腔执业能力的全科医生。分级诊疗制度也需要更多的基层医生掌握儿童口腔科常见病、多发病的诊治，以及儿童口腔疾病的预防和保健知识。因此，儿童口腔的继续教育十分必要[6]。以我科为例，2012年全年招收继续教育医生5名，2018年全年招收继续教育医生18名，体现了基层医院对儿童口腔执业能力的需求。

教学目标评价。我国现行的口腔医学培养方案中，对本科生儿童口腔医学临床实践要求低、时间短，毕业后较难独立开展儿童口腔的临床诊疗工作。目前儿童口腔科接受继续教育培训的多为长期接诊成人患者的口腔内科和全科医生。如何在3～6个月的继续教育培训中培养其儿童口腔专科的临床思辨能力，将行为管理、儿童颌面部生长发育及咬合管理、儿童口腔疾病的早期治疗和预防等技术和理念贯穿整个教学过程，是儿童口腔科独具的带教特点[7]。

具体的教学目标为：①掌握。专科病历书写；儿童行为管理；儿童口腔健康管理理念；门诊无痛麻醉技术；乳牙及年轻恒牙龋病的诊治；乳牙牙髓、根尖周病的诊治；乳牙冠修复技术；乳牙拔牙的指征；氟化物防龋措施的应用；乳牙早失的间隙管理；已萌出多生牙的拔除；牙外伤的诊断及处理原则。②熟悉。年轻恒牙牙髓治疗；埋伏多生牙的拔除；复杂牙外伤的处理原则；牙齿发育异常的诊断及治疗原则。③了解。乳牙列及年轻恒牙列期的咬合诱导；牙髓再生治疗；年轻恒牙的牙体修复；儿童黏膜病的诊疗原则。

2 投入评价

投入评价的目的是对可用于儿童口腔科继续教育医生培训投入资源的充分性评价。

政策评价。目前来我院儿童口腔科参加继续教育培训的医生来源除了传统的进修医生外，还包括陕西省卫健委自2011年启动的县级医疗骨干培训项目、我院对口支援单位培训项目以及医联体协作单位培训项目的成员，从政策上保证了生源及教学经费的投入。

师资力量评价。优秀的师资力量是临床带教的基础。儿童口腔科继续教育学习管理团队由科主任、护士长、高级职称专家组成。管理团队选择具有硕士及以上学历、且有5年以上临床工作经验的带教教师进行规范化培训，保证带教团队的理念及临床操作标准化。

继续教育医生评价。虽然参加我科继续教育培训的医生具有一定的临床基础和工作经验，但由于学历、原单位仪器设备配置、自身理论知识和操作技能参差不齐，有必要对每位医生的培训前水平进行考察，利于在规范化培训的基础上制定个性化培养方案。考察内容包括：①学历、工作单位、工作年限、月接诊儿童患者数量等基本信息；②理论考核，内容包括基础知识及临床诊疗原则(60%)、临床操作要点(30%)以及综合病例分析(10%)。

3 过程评价

过程评价的目的是动态地掌握培训的教学大纲在实施过程中的效果与预期目标之间的偏差，及时向专家组反馈。

临床前培训。临床前培训包括考勤制度学习、感控制度学习、病历及收费系统操作学习、三级医师负责制度学习等，帮助继续教育医生更快地熟悉科室工作流程。介绍儿童口腔科已开展的临床技术和项目，增强医患沟通技巧讲座，增加继续教育医生的执业自信，快速融入临床工作。

系统理论授课及讲座。儿童口腔医学涉及内容广泛，包括龋病、牙髓根尖周病、牙齿发育异常、牙外伤及咬合诱导等，但是我们并不能简单地将儿童认为是成人的缩影，应该从治疗理念上予以区别。因此，我们对参加继续教育的医生进行了系统和完整的理论授课。我科教学团队推出的《儿童口腔医学》已在多个校内外学习平台上线，包括“中国大学慕课”“智慧树”等，要求所有继续教育医生按照课程安排进行免费线下学习。此外，按照科室传统，每月召开一次科室临床学术会，由科室的年轻医生通过文献查阅和指南解读，介绍儿童口腔医学的新技术及应用。

临床工作量化考核。制定继续教育医生临床工作量化考核表(见表1)，并且根据培训前考核的结果以及原工作单位的实际需求制定个性化方案，针对个人的相对薄弱部分在时间分配和教学内容上进行适当调整。在临床工作中，要求继续教育医生作为助手配合完成一定量的病例数，一是可以更清楚地进行见习，了解该类疾病在治疗过程中所需要的器械和材料，以及治疗的完整过程；二是强化四手操作的意识和能力，尤其对于儿童口腔科的操作可以有效降低临床风险，提高医疗质量。

病例讨论制度。继续教育医生将定期轮流进行病例汇报，科室组织讨论。所汇报的病例既可以是疑难病例，也可以是常规病例的规范化处理。通过汇报，培养其病例收集意识，与大家分享自己在临床工作中的成功或不足[8]。此外，将问题式学习(Problem-based Learning, PBL)模式引入继续教育医生的培养方案中也是另一个特色[9-0]。所使用的PBL教案均来自临床的现实病例，例如通过一例外胚叶发育不全的病例强调了口腔疾病与全身疾病关系；一例复杂冠根折体现了牙外伤治疗中可能涉及到多学科的交叉，以及预后的不确定性；一例腭裂术后患儿的口腔治疗体现了儿童口腔科在唇腭裂序列治疗中的重要作用。PBL模式能够较好地锻炼进修医生自主学习的能力及团队合作精神，也加强了医生在接诊儿童时的全局意识。

表1 儿童口腔科继续教育医生培训临床工作考核量表

4 成果评价

成果评价主要是对培训的实施情况进行总结性评估，关注的重点是参加培训的医生对儿童口腔科理论及临床专业知识的掌握程度，回到原工作单位后能否顺利开展儿童口腔诊疗工作，并将考核结果反馈于教学团队，找出带教教师的优点与不足，从而对教学技能进行完善和提高。

具体的出科评价体系与考核制度是以临床技能为中心，包括理论和操作考核两大类(100分，100%)，见表2和表3：考勤(10分，10%)，理论考核(20分，20%)，病例书写考核(20分，20%)，培训量化考核(30分，30%)，临床操作考核(20分，20%)。在临床操作考核部分，将旧版培养方案中的开髓术改为预成冠修复术，顺应儿童口腔医学专业的发展趋势，利于将更加实用的技术带入基层。在操作考核中体现医患(监护人)沟通部分，体现儿童口腔科的工作特点，需要将监护人带入临床诊疗中[11]。行为管理是儿童口腔科门诊诊疗的另一项特点，是贯穿在继续教育医生培训体系中的重要内容。在完成治疗工作之余，减少患儿因“看牙”带来的焦虑或恐惧，也是所有儿童口腔医务工作者追求的目标之一[12]。将良好的医患沟通与行为管理结合在诊疗过程中，更利于建立儿童口腔科医务工作者、监护人及患儿三方之间稳定而信任的关系，为治疗成功提供保障。

表2 儿童口腔科继续教育医生培训病历书写考核评分标准

表3 儿童口腔科金属预成冠操作考核评分标准

5 结语

科学的教学评价是保证临床带教顺利实施的重要因素。基于CIPP的模式能够从多个维度对临床教学过程进行综合评价，完成在培训前、中、后全程的信息采集，为进一步优化教学方案，提升教学质量及医疗质量提供了依据。儿童口腔医学由于其对象的特殊性，在临床工作中需要具备熟练的操作技能、良好的医患沟通能力以及适当的行为管理技术。在基于CIPP模式构建的继续教育医生的培训体系中，我们坚持理论与实践相结合的原则，采用多种教学方式，致力于培养具有儿童口腔专科诊疗能力的口腔医生，推动我国尤其是西北地区儿童口腔医学的发展。