姜雯婕，杨 勇

（北京中医药大学中医学院方剂教研室，北京 100029）

《备急千金要方》是中国唐代著名医家孙思邈的著作，书中卷十一至卷二十是脏腑病证方药内容，以肝脏开篇按五行相生、脏腑表里次序编撰，是从脏腑角度论治疾病的开山之作。《备急千金要方》中脏腑篇内容，以脏腑脉论第一，脏腑虚实第二为序，继列其他脏腑病证。腑实热病证方药，先述腑实热病证，以寸口脉位定脏腑，以阳实脉象示病性，以关联经脉及脏腑病症为提纲，以热邪充斥，经腑、脏腑同病为病理特征，后附治疗方药。这种编撰模式在临床上通过脉象、经络、病症、脏腑四者间的关联对腑实热病症进行辨治，体现了该书系统整体的治疗思想，正如《备急千金要方·大医习业》云：“次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与研医道者矣。”[1]这种脏腑门下列虚实提纲的辨治体系在宋以后大型方书如《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》《医心方》等中均有体现，影响深远。现代中医病证虽少有和本研究所论病症相类者，但从病机和方药配伍的角度来看，《备急千金要方》腑实热内容对不寐、头痛、口疮、乳痈、癃闭，咽喉肿痛等病症的诊治，可资参考。笔者参析《黄帝内经》《诸病源候论》等唐以前文献理论对《备急千金要方》腑实热的证侯特点进行解读，总结其病机，结合《千金翼方》药物理论分析腑实热的组方思路和配伍用药特色，以期对临床辨证立法，组方用药及利用古方开发新药提供新的思路和方法。

1 胆实热证治

1.1 胆实热病机 《备急千金要方·胆腑·胆虚实第二》云：“左手关上脉阳实者，足少阳经也，病苦腹中气满，饮食不下，咽干，头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热也。”[1]《诸病源候论》卷之十五中胆病候论曰：“胆象木，王于春。足少阳其经也，肝之腑也，决断出焉，诸腑脏皆取决于胆。其气盛为有余，则病腹内冒冒不安，身躯习习，是为胆气之实也，则宜泻之。”[2]《素问·刺志论篇》云：“气实者，热也；气虚者，寒也。”[3]说明实与热的病机皆与气的盛实有关，气的盛衰变化而见实热、虚寒之证。《备急千金要方》胆实热的脉证提纲扼要概括了足少阳胆经气盛而产生的病理变化，脉象、经络、脏腑关联的系统和整体思想，为后世脏腑辨证提供了思路和模式。

1.2 胆实热方药 胆实热载方一首，原书云：治胆腑实热精神不守泻热方；示本方病机为胆腑实热，主证为精神不守，结合胆实热脉证，析方药如下：泻热半夏千里流水汤主治胆实热诸证，以胆之经腑邪热充斥，胆热犯胃扰心而为病机要点；《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者……上贯心。”[4]心主神明，胆主决断，胆热循经扰心，则见精神不守。治宜清胆和胃，安神宁心。半夏、秫米、宿姜、黄芩配伍清胆和胃，生地、酸枣仁、远志、茯苓配伍可清热养阴，宁心安神，生地泻实补虚，以顾少阴之本，千里流水以助疏通三焦表里而通达阴阳。实验研究表明，半夏秫米汤的镇静催眠作用主要来自半夏，加用秫米可降低生半夏毒性[5]，酸枣仁、茯苓、远志均具有不同程度的镇静催眠作用[6-8]，为本方治疗精神不守提供了药理学佐证。

2 小肠实热证治

2.1 小肠实热病机 《备急千金要方·小肠腑·小肠虚实第二》曰：“左手寸口人迎以前脉阳实者，手太阳经也，病苦身热来去，汗不出，心中烦满，身重，口中生疮，名曰小肠实热也。”[1]《类经·脏象类》：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”[9]《备急千金要方·小肠脉论第一》：“小肠有宿食，常暮发热，明日复止。”[1]小肠实热，化物失常，清浊不分，水液糟粕积滞于内，日久结而化热，故可见身热来去、身重等症。

2.2 小肠实热方药 小肠实热载方两首，柴胡泽泻汤，原书云：治小肠热胀口疮方，以小肠腑中水热宿食停滞，热邪循经上炎为病机；大黄丸，原书云：治小肠热结满不通方，以小肠热邪与有形实邪结聚，而结满不通，析方药如下。

2.2.1 柴胡泽泻汤 本方主小肠内有积滞，郁久化热，郁热循经上炎发为口疮，治当清上泻下，行气通腑，以汤剂荡除肠腑积滞热结，此方针对太阳小肠腑中水热宿食停滞，以柴胡、升麻升散郁热，泽泻、旋复花、黄芩除肠腑水热结滞，橘皮、枳实利气通腑以利小肠分清别浊，芒硝、生地主肠中积聚，生地兼以凉血养阴，总以祛邪通腑，以利肠中水津气化，恢复小肠泌别清浊之功。研究表明，柴胡枳实合煎有明显增强功能性消化不良患者胃排空及小肠推进功能的作用[10]，泽泻有良好的利尿作用[11]，黄芩具有解热、抗炎作用[12]，为本方治疗小肠热胀口疮提供了药理研究基础。

2.2.2 大黄丸 本方调小肠热结满不通，热与有形实邪互结，与前方小肠热胀，水热宿食内停病机有别，属热实结聚，法当攻逐热结。方中大黄、朴硝，泻下实热结滞；巴豆除腹中结聚，大戟、葶苈子破坚逐水；芍药主邪气腹痛，破坚积，止痛，去水气，利膀胱大小肠，兼以缓急养阴，杏仁疏利开通，通降下气；全方以攻散水饮痰食积聚不通，开通肠腑气机，而用丸不用汤者，此方主实邪之结聚，而文中云大黄丸调小肠结满，可知以峻药缓图，与上方柴胡泽泻汤小肠热胀治法有别。

3 胃实热证治

3.1 胃实热病机 《备急千金要方·胃腑·胃虚实第二》论曰：“右手关上脉阳实者，足阳明经也，病苦头痛，汗不出如温疟，唇口干善哕，乳痈，缺盆腋下肿痛，名曰胃实热也。”[1]阳明经乃多气多血之经，病则易耗气伤津动血，头、乳、缺盆腋下皆为足阳明胃经经脉循行所过之处，病循经而发。

3.2 胃实热方药 胃实热载方一首，方名泻胃热汤方，方后未明示主治病证，结合胃实热病机，当主胃腑热邪壅盛，循经上炎诸症，析方药如下：泻胃热汤病机为胃热壅盛，胃失和降，热邪循经而攻，伤津动血。当以清胃泻热，凉血解毒为治。方中《千金翼方》言白术有“除热，消食，益津液”之效，栀子仁除“胃中热气”，射干“主咳逆上气，散胸中热气”，二者清热降气；茯苓“长阴益气力”助白术除热消食；《千金翼方》云芍药通顺血脉，合生地活血凉血，以除经脉之热，且生地汁可复已伤之阴液；升麻专入阳明，合赤蜜清热解毒。本方虽重在除胃实热，但病机已见邪热伤及胃中津液，故不欲与泻下药复伤其津，以清热凉血诸药伍以白术，泻实而防伤中，复胃受纳、腐熟水谷、通降的生理功能。现代药理研究表明白术对胃肠道有修复胃黏膜损伤、调节胃肠运动的作用[13-14]，栀子有抗溃疡、泻下的作用和对胃黏膜损伤有明显的保护作用[15]，芍药、射干均有抗炎、镇痛作用[16-17]，或可为胃热循经上炎发为痈肿的治疗提供药理佐证。

4 大肠实热证治

4.1 大肠实热病机 《备急千金要方·大肠腑·大肠虚实第二》论曰：“右手寸口气口以前脉阳实者，手阳明经也，病苦肠满，善喘咳，面赤身热，喉咽如核状，名曰大肠实热也。”[1]《素问·灵兰秘典论》云：“大肠，传道之官，变化出焉。”[3]大肠热盛津亏，传导不畅，糟粕内结不下而见肠满。肺合大肠，二者在生理上的密切联系，表现在病理上又可互相影响，大肠传导失常，可影响肺的宣发与肃降，故易见喘咳。阳明热盛见面赤身热，手阳明大肠经经脉循行过颈，热伤血分则见喉咽肿如核状。

4.2 大肠实热方药 大肠实热载方一首，原书云：治大肠实热，腹胀不通，口为生疮者方，此为邪热充斥阳明大肠经腑，邪热循经上炎，析方药如下：生姜泻肠汤治疗大肠实热，腹胀不通，口为生疮。肠腑热结气滞，传导不利，糟粕内停，邪热循经上逆，肺气不利，属经、腑、脏同病，当经腑脏同调，上下同治，在下通降阳明热实，在上清宣经脉郁热，解毒疗疮。方中生姜、橘皮、青竹茹下气和肠胃，《千金翼方》载三药均能主腹痛胀满呕吐；白术、茯苓除热消谷益气，二者补脾助运，益脏气而感气于腑；黄芩、栀子仁清热解毒，《千金方》多将二者配伍治疗疮肿；芒硝除邪热，通经脉，推陈致新，利大小便，《千金翼方》载生地利大小肠，去胃中宿食，二者合用荡除肠中积滞；桂心利肺肝气，除心腹寒热，宣导百药，助诸药推陈致新；大枣，一主心腹邪气，除烦闷，二能调和百药，补益正气。此方虽名泻肠，实则泻中寓补，泻不伤正；此法所治虽名为大肠实热，但证候病机与《伤寒论》阳明腑实不同，此属邪热充斥阳明经腑，邪热循经上炎，腑实结聚不甚，有别于承气类方，可资临床借鉴。生姜不仅有抗炎作用，还对消化道有轻度刺激作用，可使肠张力、节律及蠕动增加，可用于因胀气或其他原因引起的肠绞痛[18]，白术、栀子均能调节胃肠道功能[13，15]，为本方治疗大肠腹胀提供药理证据。

5 膀胱实热证治

5.1 膀胱实热病机 《备急千金要方·膀胱腑·膀胱虚实第二》论曰：“左手尺中神门以后脉阳实者，足太阳经也，病苦逆满，腰中痛，不可俯仰劳也，名曰膀胱实热也。右手尺中神门以后脉阳实者，足太阳经也，病苦胞转，不得小便，头眩痛，烦满，脊背强，名曰膀胱实热也。”[1]《诸病源候论》卷十五中膀胱病候云“其气盛为有余，则病热，胞涩，小便不通，小腹偏肿痛，是为膀胱之气实也，则宜泻之。”[2]《灵枢·经脉》：“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”[4]病机属热邪充斥膀胱经腑，经脉不利，津液气化失常。

5.2 膀胱实热方药 膀胱实热载方两首，均无方名，一云：治膀胱实热方，一云：治膀胱实热不已，舌干咽肿方，虽均治膀胱实热，但一为病机有邪热亢盛，膀胱气化不利，一为膀胱热内舍于肾，伤及肾水，邪热循经上熏咽喉，析方药如下。

5.2.1 治膀胱实热方 《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[3]邪热亢盛，膀胱气化失常，津液不出，治当清利三焦，养阴除烦。方以石膏八两为主药，《千金翼方》云石膏主“身热，三焦大热，皮肤热。”[19]栀子仁《神农本草经》谓主五内邪气，淡竹叶《千金方》多用于除烦热，合利水之茯苓、知母清利三焦，通调水道；生地除寒热，利大小肠，且除血痹，填骨髓，合石膏并清膀胱经腑之热结；蜜滋阴润燥，缓急止痛，调和诸药，防寒凉之药伤中。诸药合用，三焦得清，水道通利，气化归于平和，津液自出。《素问·灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《灵枢·五癃津液别》“三焦不泻，津液不化”，而孙思邈在《备急千金要方》亦将三焦归入膀胱，提示此方清利三焦而治疗膀胱实热，是孙氏整体治疗观和注重津液气化在临床实践中的体现。

5.2.2 治膀胱热不已，舌干咽肿方 肾合膀胱，膀胱热不已，循经传于肾，邪热伤及肾水，水不制火，邪热循经熏蒸。口热，舌干，咽肿，上气，嗌干此皆肾所生病者。本方以舌干咽肿为标，肾水不济为本，治宜泻火滋阴，解毒消肿。射干、升麻、大青叶清解咽喉热毒以除标；《千金翼方》云：“蔷薇根除五脏客热”[20]，黄柏清肾火，二者合生玄参，除肾热滋肾水以治本。蜜润燥解毒，调和诸药。此方与上方治膀胱实热，病机各异，此方以膀胱邪热耗伤肾水，热毒循经上壅瘀滞而致咽肿舌干，上方以热邪充斥膀胱经腑，气化不利，故治法方药有别。射干、玄参、黄柏均有明显的抗炎作用[17，20]，为本方治疗咽肿提供药理证据。

6 腑实热病证与组方配伍用药特点

6.1 实热的含义辨析 从腑实热的病理分析看，“实热”对这些不同病理变化的高度总结。“实”表现在脉可见相应部位呈现的实象，于证可见经、腑气实的症状表现，于病机演化又可见腑传化失常导致有形积滞蕴结于内之实。“热”涵盖了气实而热，有形积滞化热和腑热移脏三种情况。因实生热，因热致实，实和热在病理变化上互为因果，密切联系，不能截然分开。

6.2 腑实热的证候特点 各腑生理特性不同，病理变化亦随其生理功能而各异，胆实热可见神志活动失常，小肠实热可见水液、糟粕郁积，胃实热以胃热壅盛，胃失和降，热邪循经而攻，伤津动血为特点，大肠实热以肠腑热结气滞，传导不利，糟粕内停，邪热循经上逆，肺气不利为机，膀胱实热则以热邪充斥膀胱经腑，经脉不利，津液气化失常，甚至郁热上壅，热结成毒，或热邪内舍，伤损肾阴为特征；而腑实热总的病理以热邪充斥经脉上下，经腑同病，脏腑同病，邪实正伤，甚则实中夹虚为特征。

6.3 腑实热方组方配伍用药特点 《备急千金要方》腑实热方7首，用药35味，可分为祛邪、扶正两个方面；祛邪以清热、祛实为主，扶正注重生津养阴益气，根据腑实热的不同特点，分别选择不同的药物，配伍应用，体现治法，见表1。

《备急千金要方》腑实热方中，除了小肠实热的大黄丸和膀胱热不已，舌干咽肿方，其余5首方剂均应用了生地，《千金翼方》载干地黄：味甘，苦，寒，无毒。味甘能补，味苦可泻，性寒清热，故配伍在腑实热方中可发挥其多方面的功效，总结地黄功用见表2。

表1 腑实热组方配伍用药特点Tab.1 Characteristics of prescription compatibility of fu-organ excessheat syndrome

表2 腑实热方生地功用特点Tab.2 Function characteristicsof rehmannia glutinosa in fu-organ excessheat prescription

综上，《备急千金要方》腑实热以热邪充斥，经腑、脏腑同病，正气耗伤，甚则实中夹虚为病理特征，从腑实热的证候特点和治疗方药可以看出，孙思邈辨治腑实热的思路，从经脉、脏腑相连，生理相关，病理相互影响的基本认识出发，结合各经腑的实热证候特征，以清热祛实为大法，兼顾正气，尤其针对热邪伤耗阴津，阳胜则阴病，多配伍生津养血、滋阴护液之品，方证相应，配伍精当，其组方思路和配伍用药特色可资当代中医临床借鉴，亦可为临床新药开发提供方源和创新思路。