李一帆，韩广明，乔建勇，孟强

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德市中心医院，河北 承德）

0 引言

脑出血是神经外科领域最为常见的危重病，特别是在中老年人群中，脑出血已成为导致死亡的主要疾病[1]。近年来，社会经济水平快速提高，脑出血的发病率也随之增高。该病特点为起病急，进展迅速，并发症较多，具有高病死率、致残率，远期预后极差[2]。手术治疗脑出血是神经外科最为常用的一种治疗手段。但是，手术治疗本身具有诸多弊端，如术后患者昏迷时间较长，术后并发症多，不利于患者病情的恢复，且患者依从性较差[3]。脑出血患者术前多有呕吐、误吸情况，术后多存在意识障碍、吞咽障碍、呼吸困难等症状，导致气道分泌物排出不畅，极易并发肺部感染，可使血氧饱和度下降，并引发中枢性呼衰，进一步导致脑缺氧，加重脑损害。气管切开是治疗肺部感染的常用手段，能够降低气道阻力，改善低氧血症。这不仅需要临床医师严格把控气管切开指征，更需要掌握最恰当的气管切开时机，以提高患者预后。但目前国内尚无统一的气管切开时机参考标准[4]。笔者参考相关文献，在本实验中通过收集承德市中心医院神经外科脑出血术后不同时机下行气管切开患者的相关临床资料，并进行对比、分析相关指标，进一步探究早期气管切开对治疗效果及肺部感染的影响，为临床实践提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2014 年6 月至2019 年6 月期间于承德市中心医院神经外科行手术治疗的60 例自发性脑出血患者作为研究对象。纳入标准：（1）依据CT 等影像学检查确诊急性脑实质出血，出血部位在丘脑及基底节区，出血量＞30mL；（2）年龄≥40 岁；（3）术前GCS 评分≤8 分；（4）患者入院后急行手术治疗（开颅脑内血肿清除术、经内镜脑内血肿清除术）；（5）行气管切开术前患者家属均于相关知情同意书签字。排除标准：（1）既往有心肺部基础疾病者；（2）既往长期大量吸烟史者；（3）患者术前生命体征严重紊乱，或已处于濒死状态；（4）患者术后并发颅内感染。依照脑出血术后行气管切开时间范围不同，将研究对象分为两组展开对比实验。其中，早期组（术后5d 以内行气管切开）30 例，男性16 例，女性14 例；对照组（术后5d 以后行气管切开）30 例，男性18 例，女性12 例。两组患者一般资料（性别、年龄、脑出血量及术前GCS 评分等）无统计学差异（P＞0.05）（详见表1）。

表1 两组患者的临床资料

1.2 肺部感染诊断标准

依据《2014NICE 临床指南：成人社区和医院获得性肺炎的诊断和管理》，肺部感染的诊断标准如下所述：（1）患者具有发热、咳嗽及咳痰等临床表现；（2）肺部听诊有湿啰音，叩诊有浊音等相关体征；（3）胸部CT、X 线等影像学检查提示肺部存在炎症性改变；（4）相关实验室检查结果提示异常[5]。

1.3 肺部感染控制标准

（1）患者呼吸道分泌物显著减少，体温降至正常水平；（2）WBC 总数以及分类无异常；（3）患者肺部查体无明显阳性体征[6]。

1.4 研究方法

给予早期组及对照组如下基础治疗：（1）持续吸氧；（2）补液，维持电解质平衡；（3）控制血压、血糖；（4）营养支持治疗；（5）所有患者于脑出血术后均给予严格统一的标准化气道护理，如雾化吸入、翻身拍背及吸痰等，并应用三代头孢、半合成青霉素药物预防颅内及肺部感染，针对入院时存在误吸或已出现肺炎体征的患者及时行痰液一般细菌培养及药敏试验，应用敏感抗菌素治疗。早期组患者在脑出血术后5d 以内给予气管切开，对照组于术后5d 以后行气管切开。当患者一般状况趋于稳定，意识状态逐渐改善，如痰液较前减少，体温不高，可试予封堵套管，若72h 内患者病情无特殊变化，则拔除气管套管。

1.5 临床观察指标

记录早期组及对照组患者肺部感染发生例数，死亡例数，肺部感染得到控制的例数，控制所用时间，ICU 治疗时间，气管切开前与气管切开后1 周GCS 评分变化。

1.6 统计学处理

此次研究均由笔者本人将所有患者资料录入EXCEL 并核实无误，确保所有信息数据的准确性。将EXCEL 数据信息导入SPSS 22.2 统计学软件中，对其进行统计学分析。其中，以百分率[n(%)] 表示计数资料，行χ2检验，以表示计量资料，行配对样本t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生及死亡情况

早期组肺部感染发生率及病死率明显低于对照组，而早期组肺部感染的控制率较对照组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者肺部感染发生及病死情况

2.2 两组患者肺部感染控制时间及ICU 治疗时间

比较气管切开后，早期组患者肺部感染的控制时间少于对照组，早期组入住ICU 天数同样明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者肺部感染控制时间及ICU 治疗时间比较

2.3 两组患者气管切开前后GCS 评分对比

行气管切开之前，两组患者GCS 评分相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；气管切开之后一周时，GCS 评分较前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且早期组患者GCS 评分高于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

脑出血作为中老年人群中多发的急危重症，是神经外科学领域最为常见的脑血管病之一。依据相关统计数据，脑出血的病死率可高至38.0%～43.0%，严重威胁人类的健康，且随着国内人口老龄化趋势的上升，近些年以来的发病率正在逐步增长[7]。如果脑内血肿量较多，患者经内科保守治疗往往不能取得良好的疗效，且预后极差。而手术治疗能够达到清除脑内血肿，解除血肿压迫，短时间内恢复受压脑组织的供血及供氧，避免脑神经细胞发生不可逆性损伤。所以，及时行外科手术治疗的重要性尤为显著。但是，多数患者在行手术前已存在昏迷，术后意识障碍的可能性极大，会导致患者咳嗽、咳痰能力受限，大量口腔、支气管分泌物堆积，气道通畅度欠佳，而且许多患者在入院前已有呕吐致误吸可能，从而并发肺部感染，严重影响患者预后[8]。气管切开是治疗肺部感染的常用手段。第一，气管切开有利于增加患者肺泡通气量，减少无效腔，使其排痰更加容易，而且降低患者再次发生误吸的几率；第二，留置的套管本身能够使患者产生咳嗽反射，可以促进患者痰液咳出，增加肺泡膨胀程度，提高肺脏的顺应性，增加肺通气量，改善脑组织供养，从而使脑水肿得到缓解[9]。

表4 两组患者气管切开前后GCS 评分对比

目前，已有学者研究指出，早期行气管切开术对于存在意识障碍的患者具有减少肺部感染率、高碳酸血症及低氧血症发病率，改善患者预后的积极作用[10]。另外，在施可夫[11]等的研究中，早期气管切开组患者的病死率较晚期气管切开组明显下降，该研究认为，在脑出血术后初期对患者尽早行气管切开可以及时改善患者的呼吸道通畅度，防止气道相关因素引起的低氧血症所致的脑组织供氧不足，以及肺部感染对肺功能的影响，间接降低了患者的病死率。笔者在本次实验中得出结果，早期组患者气管切开后肺部感染发生率及病死率低于对照组，这进一步证实了早期气管切开对于脑出血术后患者防治肺部感染起到明确的积极作用。在肺部感染得到控制的患者中，早期组的控制时间明显短于对照组，早期组气管切开后一周的GCS评分则明显高于对照组。笔者分析，早期行气管切开后，患者的脑组织缺氧得到纠正，可以避免其引发的呼吸中枢抑制，有助于患者基本神经反射（例如咳嗽反射、吞咽反射等）的尽早恢复，减少肺部感染加重以及形成恶性循环的概率，从而为患者肺部感染短期内得到有效的控制争取时间。虽然晚期行气管切开同样可以在一定程度上改善患者的预后，但是远不及早期组的治疗效果，其原因是长时间脑缺氧后，神经细胞功能的恢复受到制约，甚至发生不可逆性损伤，以至于患者全般状况改善不明显，如果此时再给予气管切开，患者自身咳嗽、吞咽等功能低下，肺部感染所引发的诸多问题则不能在短期内得到根本的纠正，效果将远不如早期气管切开患者的恢复情况。另外笔者在本次实验中研究对比了两组患者入住ICU 时间，结果显示早期组的ICU 治疗时间低于对照组，说明早期气管切开有利于病情的恢复，对患者尽早转入普通病房起到积极的作用，提高患者生命及生活的质量，同时也能够减轻患者经济负担[12]。

综上分析，对于脑出血术后患者，早期行气管切开能够有效预防肺部感染的发生率及病死率，提高肺部感染控制率，有助于患者意识状态的恢复，缩短ICU 治疗时间，改善患者预后，极具临床推广的意义。