胡乾配，吕金洋

（重庆医科大学附属永川医院，重庆）

0 引言

肛门瘙痒是肛肠科常见病之一，主要表现为肛周皮肤局部潮湿、潮红、皲裂，严重部分色素沉着，伴肛周皮肤奇痒、迁延不愈，以反复瘙痒及皮损为主[1]，其病因尚不明确，且受多因素影响，如精神、气候、饮食、生活习性、环境等因素[2]，常反复发作，缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。目前西医治疗本病多用激素软膏、止痒药、抗生素外涂或抗过敏、局部封闭注射及手术治疗[3-5]，治疗上存在暂时性止痒、副作用大、容易反复等特点，疗效并不满意。祖国医学对肛门瘙痒的研究有悠久的历史，在治疗上有自己的特色。目前中医治疗肛门瘙痒以中药熏洗、坐浴为主的外治法在临床应用及研究最多，此法简单易行，疗效好，易于让广大患者接受。而笔者认为外治法固然易行，但治标不治本，笔者在临床中使用中药内服法治疗肛门瘙痒亦获取较好疗效，但药味较苦，患者多不愿久服，依从性较差。故考虑中药内外兼治法治疗本病，其疗效如何，有必要进一步研究探讨，现对国内外关于中药内服外用治疗肛门瘙痒的文献进行全面检索，筛选相对高质量大样本的随机对照试验，并对其进行系统评价，为临床治疗肛门瘙痒提供进一步循证医学依据。

1 资料方法

1.1 文献检索

文献来自于中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WANFANG)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase，检索时间均为建库至2019 年09 月30 日，中文检索词：“中药”或“方”或“剂”或“丸”或“散”或“煎”或“汤”和“肛门瘙痒”或“肛门湿疹”和“随机对照”。英文检索词：“traditional Chinese medicine”or“prescription”or“polyjuice potion”or“d ecoction”or“infusion”or“Herb tea”or“Potions”and“pruritus ani”or“eczema ani”and“randomized control”or“Randomized Controlled Trials”or“randomized-controlled”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照临床试验；② 研究对象：符合诊断为肛门瘙痒的患者，参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]；③干预措施：中药口服、外用，外用包括使用中药煎汤熏洗、坐浴、湿敷以及使用中药药膏等外治方法。对照组采用中药、西药治疗不限；④结局指标：结局指标以中医病证诊断疗效标准及临床症状评分，观察总有效率、肛门瘙痒及皮损情况。

1.2.2 排除标准

①重复文献、综述类文献、会议论文、病例报道、学位论文、动物试验、机理研究；②研究对象、干预措施、结局指标不符合本研究纳入标准的文献；③伴有严重肝、肾、心血管系统等重要脏器疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛选

按纳入与排除标准筛选文献，首先通过阅读文献标题、摘要，排除明显不符合的文献，再过阅读文献全文确定最终纳入的文献，最后通过讨论或请第三方评定。

1.3.2 文献质量评价

使用“Cochrane 偏倚风险评估软件”对纳入的文献质量及偏倚风险进行评估。评估内容包括：随机分配方法、分配方案隐藏、是否盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚来源。

1.4 统计学分析

1.4.1 文献数据提取

由两位研究者独立提取文献数据，提取内容包括：作者姓名、发表时间、样本量、干预措施、疗程、结局指标、随机分配方法及隐藏、盲法实施、不良反应等。

1.4.2 数据统计分析

采用RevMan5.3 软件进行数据统计分析。根据异质检验结果选取相应效应模型。无明显异质性选用固定效应模型；若异质性较大，则选用随机效应模型，必要时进行敏感性分析及亚组分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)作为效应分析指标；连续性变量采用加权均数差(MD)及其95%CI 作为效应分析指标。

2 结果

2.1 文检索及筛选流程

见图1。

2.2 纳入文献基本情况

见表1。

2.3 文献质量评价及偏倚风险评估（见表2，图2）

文献质量评估显示：①随机分配：有3 篇文献[10，13，14]提及“随机数字表法”，评为低风险。有3 篇文献[12，15，17]提及“随机分组法或随机方法”，有1 篇文献[16]提出根据就诊时间随机分组，评为高风险。其余6 篇文献[7-9，11，18，19]提及随机分组，未说明具体方法，评为未知风险；②结局资料完整性：有6 篇文献[8，10，12-14，17]的结局指标有总有效率、肛门坠胀及皮损程度，评为低风险。其余7 篇文献[7，9，11，15，16，18，19]结局指标只有总有效率，评为高风险；③隐藏分组及实施盲法：文献均未提及，评为未知风险。④无结果评估盲目性及选择性结局报告，其余偏倚来源尚不明确。

图1 文献检索及筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

图2 纳入文献的偏倚风险评估

图3 实验组与对照组总有效率的Meta 分析

2.4 结局指标结果分析

2.4.1 总有效率

13 个研究[7-19]结局指标提及了总有效率，首先进行异质性检验：P=0.002，I2=62%%，各研究结果间有异质性。对这13 个研究行敏感性分析，当去掉某一研究[7]后，各研究结果间异质性无统计学意义（P=0.80，I2=0%），因而采用固定效应模型。中药对照组：RR=1.22，95% CI[1.10，1.35]，差异有统计学意义（Z=3.90，P＜0.0001）；西药对照组：RR=1.21，95% CI[1.14，1.28]，差异有统计学意义（Z=6.18，P＜0.0001）；合并亚组，中药口服外用治疗肛门瘙痒优于中药对照组和西药对照组，总有效率，试验组优于对照组，RR=1.21，95% CI[1.15，1.27]，差异有统计学意义（Z=7.29，P＜0.00001），见图3。

2.4.2 坠胀评分

5 项研究[8，10，12，14，17]报告了治疗前后瘙痒症状积分差值的均数和标准差，异质性检验：P=0.005，I2=73%，提示研究间存在较大异质性，选用随机效应模型，进行敏感性分析，发现异质性主要源自熊燕萍[8]的研究，考虑异质性可能与辨证分型治疗后的疗效有关，剔除后对结果无影响，故纳入。结果表明中药口服外用治疗后肛门坠胀缓解程度优于其它治疗，MD=1.78，95% CI[0.96，2.6.0]，差异有统计学意义（Z=4.26，P＜0.0001），见图4。

2.4.3 皮损评分

5 项研究[8，10，12，14，17]报告了治疗前后皮损程度积分差值的均数和标准差，异质性检验：P=0.08，I2=52%，提示研究间存在中等异质性，选用随机效应模型。结果表明中药口服外用治疗后皮损好转优于其它治疗，MD=1.04，95% CI[0.66，1.43]，差异有统计学意义（Z=5.296，P＜0.00001），见图5。

2.4.4 敏感性分析

以中药内服外用治疗肛门瘙痒研究进行偏倚分析，漏斗图基本对称，表明本研究结果受发表偏倚影响较小，见图6。

3 讨论

图4 实验组与对照组坠胀评分的Meta 分析

图5 实验组与对照组皮损评分的Meta 分析

图6 实验组与对照组的敏感性分析

中医学认为本病多因风、湿、热邪客于肌肤[20]；或脏腑蕴毒，浊气下降，尿粪浸渍；或饮食失节、脾失健运、内蕴湿热；或血虚生风、化燥伤阴，肌肤失养；或食积虫扰所致。中医治疗原则是以清热解毒，燥湿祛风止痒、杀虫收湿敛疮为主。内服中药大多以清热祛湿为主，辅以养阴祛风止痒；中药外用多以清热解毒杀虫为主，辅以收湿敛疮。中药内服、外用，内服可祛除湿邪调理脏腑，外用可疏通经络、消肿止痒，内外同治，标本兼顾，从而可以有效的治疗肛门瘙痒。在本研究中，有5 项研究[7，8，11，12，17]提示中药内服外用疗效优于西药口服、外用治疗；有3 项研究[9,18,19]提示中药内服外用疗效优于单独使用西药外用治疗；有5 项研究[10，13-16]提示中药内服外用疗效优于单独使用中药外用治疗。最后从总有效率、坠胀评分、瘙痒评分方面可以得出治疗组疗效明显优于对照组，故中药内外结合治疗肛门瘙痒优于其它治疗方法。

中医在外国只是被作为替代医学，中药的应用受到很大限制，国外尚无符合本研究相关文献，而国内高质量的临床随机对照试验却屈指可数，最终仅13 篇文献[7-19]纳入本研究，大部分文献仅提到随机，但并没有明确指出随机方法，均未明确提及盲法及分配隐藏，故不能排除存在偏倚，从而影响了纳入研究的文献质量。总的来说，中药内服外用治疗肛门瘙痒具有可靠的疗效，希望在以后的临床设计过程中，能够设计更加严谨、样本更加充实，进一步提供更多的高质量临床随机对照试验。