李依米，鲍敏，万良芸，陈新，肖小敏★

（1.暨南大学附属第一医院，广东 广州；2.广州市妇女儿童中心，广东 广州）

0 引言

电子胎心监护（electronic fetal heart monitoring，EFM）是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法[1]，临床产科运用胎心监护在产程中具有重要的价值，并越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构，有关产时胎心监护的判读，美国国家儿童保健和人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human development，NICHD）、美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等世界各国及组织出台了许多判读指南，中华医学会围产医学分会组织专家于2015 年出台电子胎心监护应用专家共识[2]，为临床胎心监护的应用提供了理论支持。本研究发现产时连续胎心监护中变异减速图形非常多见，那么胎心变异减速的类型、程度和频率是否与新生儿出生结局有关？对此，2015 电子胎心监护应用专家共识并未对胎心变异减速进行分类判读。本研究对产时连续胎心监护图形中单纯变异减速、复杂变异减速以及变异减速程度及频率与新生儿出生情况进行分析，了解其对围产儿结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在暨南大学附属第一医院产科门诊定期产检并在产科住院分娩的孕妇，共纳入研究的有1256 例。

纳入标准：足月、单胎且无阴道试产禁忌症，在我院定期产检并住院分娩，均进入产程试产孕妇。

排除标准：排除早产、未临床或未试产直接以手术终止妊娠者。

1.2 研究方法

回顾性分析在暨南大学附属第一医院产科门诊定期产检并在产科住院分娩的孕妇1256 例。1256 例孕妇于临产后宫口扩张3cm 送入产房，以2015 年电子胎心监护应用专家共识为标准对纳入研究的1256 例产妇全部行产时连续监护至胎儿娩出，剔除因体位变换导致接触不良等原因造成图形不完整245 例，共分析1011例胎心监护图形。收集相关临床资料，对新生儿1 分钟Apgar 评分、入住NICU 率、胎儿娩出后脐血PH 等进行分析。

1.3 统计学分析处理

采用SPSS 22.0 软件行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验及连续校正检验，双侧检验，显著性水准ɑ=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产时连续胎心监护图形基线率与基线变异对新生儿出生情况的影响

2.1.1 产时连续胎心监护图形胎心基线率对新生儿出生情况的影响

根据2015 年电子胎心监护专家共识的定义，将胎心监护图形胎心基线率分为正常、心动过缓（bradycardia）及心动过速（tachycardia）三类。比较不同基线率PH＜7.2、入住NICU 率及1分钟Apgar＜7 发生率，基线正常组与心动过缓组差异有统计学意义，χ2=0.11，P=0.00，结果见表1。

表1 1011 例产时连续胎心监护图形胎心基线与新生儿出生情况关系

2.1.2 产时连续胎心监护图形基线变异与新生儿出生情况关系

根据2015 年电子胎心监护专家共识，将胎心监护图形中变异缺失（absent variability）定义为：振幅波动消失、微小变异（minimal variability）定义为振幅波动≤5 次/分、正常变异（normal variability）定义为振幅波动6～25 次/分。将1011 例产时胎心监护图形根据其定义分为正常变异和微小变异及变异缺失三组，比较不同变异PH＜7.2 发生率、入住NICU 率及1 分钟Apgar＜7 发生率，各组之间差异均无统计学意义，P＞0.05，见表2。

表2 1011 例产时连续胎心监护图形变异与新生儿出生情况关系

2.2 产时连续胎心监护变异减速程度及出现频率与新生儿不良结局关系

2.2.1 产时连续胎心监护变异减速程度与新生儿不良结局关系

在本研究中1011 例胎心监护图形，其中953 例出现变异减速（variable deceleration，VD），出现率高达86.6%(953/1101)。美国(2007) 五级胎心监护评判系统将变异减速分为轻度、中度和重度[3]，本研究比较不同程度各类变异减速中新生儿出生情况异常发生率，1 分钟Apgar＜7 发生率在轻度和重度变异减速间差异有统计学意义，P=0.04，见表3。

表3 不同程度变异减速新生儿出生情况异常发生率比较

2.2.2 产时连续胎心监护各类变异减速出现频率与新生儿不良结局关系

参考2007 加拿大妇产科医师协会（SOGC）标准[4]，将变异减速分为单纯变异减速及复杂变异减速，并将其出现次数进行分段，变异减速比例即产时总变异减速次数与总宫缩次数之比。

在本文上述分析中，比较胎心基线及胎心变异和新生儿入住NICU 率的关系，差异均无统计学意义。考虑到新生儿入住NICU的影响因素很多，不一定都与新生儿出生情况不良有关，因此以下将胎儿娩出后脐静脉血PH＜7.2 及Apgar1 分钟＜7 分作为新生儿出生情况不良具体分析。

（1）比较变异减速比例＜50%和变异减速比例≥50%胎儿酸中毒发生率及Apgar1 分钟＜7 发生率，Apgar1 分钟＜7 发生率差异有统计学意义，χ2=4.45，P=0.04，结果见表4。

表4 变异减速比例与新生儿出生情况不良发生率的比较

（2）比较单纯变异减速次数＜3 和单纯变异减速次数≥3 胎儿酸中毒发生率及Apgar1 分钟＜7 发生率，两组胎儿酸中毒发生率差异有统计学意义，χ2=4.34，P=0.04，结果见表5。

表5 单纯变异减速次数与新生儿出生情况不良发生率的比较

（3）比较复杂变异减速次数＜3 和复杂变异减速≥3 胎儿酸中毒发生率及Apgar1 分钟＜7 发生率，两组胎儿酸中毒发生率及Apgar1 分钟＜7 发生率差异均有统计学意义，P＜0.05，结果见表6。

表6 复杂变异减速次数与新生儿出生情况不良发生率的比较

3 讨论

3.1 产时连续胎心监护胎心基线率与基线变异与新生儿出生情况关系

3.1.1 产时连续胎心监护胎心基线率与新生儿出生情况关系

胎心率基线反映短期内胎儿的宫内储备能力，基线在一定范围内摆动是胎儿健康的表现[5]，胎心基线率和基线变异是I、II、III类胎心监护图形分类的重要指标。Michael Yang[6]等的研究显示心动过缓对新生儿入住NICU 的发生率有影响，Cahill AG[7]等的研究表明心动过缓使新生儿酸中毒的风险增加。本研究显示心动过缓组与新生儿出生时脐血PH＜7.2 发生率相关，比较不同基线入住NICU 率及1 分钟Apgar＜7 发生率，各组之间差异无统计学意义，P＞0.05。

大多数胎心加速与胎儿运动相符，是不具有缺氧或酸中毒的标志[8]。最近的研究强烈表明，减速与胎儿心动过速的组合是代谢性胎儿酸血症的最强预测因子[9]。美国儿童健康与人类发展研究院[10]指出如果出现心动过速，应积极寻找原因并处理，一般只单纯出现心动过速新生儿出生情况良好。本研究显示心动过速组与新生儿不良情况的发生率差异无统计学意义，与国际上研究结论一致。

3.1.2 产时连续胎心监护图形基线变异与新生儿出生情况关系

胎心基线变异是反映胎儿宫内状况的重要指标，胎心监护胎心率基线变异减弱或消失提示发生胎儿宫内发生窘迫及缺氧[11]，我国2015 年专家共识没有考虑胎心减速的严重程度，并且很大程度上依赖于胎心基线变异性，本研究比较了不同胎心基线变异者与新生儿不良结局，发现各组之间差异均无统计学意义，P＞0.05，究其原因可能与本研究纳入产妇均为适宜试产者，已排除临产前存在胎心变异消失以及胎心监护图形异常者。产妇于宫口扩张3cm 时送入产房行持续性胎心监护，监测时间较长，出现胎心率变异减小后均给予宫内复苏治疗或好转或手术产及时结束分娩，所以，研究对象中不存在变异缺失图形。因此本结果只能说明进入产程的孕妇，在产程过程中如出现胎心微小变异后，及时行宫内复苏等处理，新生儿结局与胎心基线变异正常者相似。

3.2 产时连续胎心监护图形变异减速程度及出现频率与新生儿出生情况关系

3.2.1 产时连续胎心监护各种类型变异减速程度与新生儿不良结局关系

本研究显示，重度变异减速中新生儿出生时1 分钟Apgar＜7发生率显著高于轻度变异减速组，Michael G[12]等人的研究显示重度的变异减速比轻度和中度变异减速对预测新生儿酸血症更有价值。因此我们建议应重视产程中重度变异减速的判读及其对新生儿的影响。

3.2.2 产时连续胎心监护变异各类变异减速出现频率与新生儿不良结局关系

变异减速在产时胎心监护图形中出现比例最高的一种减速[13]，多数由于脐带受压所致，临床医生一般比较关注晚期减速的预测价值，而对变异减速的分析和关注较少。本研究得出变异减速比例＜50% 者新生儿Apgar 分钟＜7 发生率显著低于变异减速比例≥50%者，差异有统计学意义，单纯变异减速次数＜3 和单纯变异减速次数≥3 比较，胎儿酸中毒发生率及Apgar1 分钟＜7发生率，两组间差异有统计学意义，复杂变异减速次数＜3 和复杂变异减速≥3 者比较，胎儿酸中毒和Apgar1 分钟＜7 发生率的差异均有统计学意义，由此可见，复杂变异减速次数与新生儿出生情况密切相关，复杂变异减速出现次数越多，新生儿发生不良出生情况的风险越高。这与陈练[14]等人的研究结果一致。因此，建议在产时胎心监护的判读过程中，除关注晚期减速的临床意义外，也应重视变异减速的分类及发生频率对新生儿结局的影响，尤其是频繁出现的变异减速以及复杂变异减速。

胎心率的变化受中枢神经系统的调控，同时胎儿体内的压力感受器及化学感受器亦影响胎心率。美国儿童健康与人类发展研究院[10]指出电子胎心监测的图形受母体状况、孕周、药物、胎儿产时状态、胎儿睡眠状态等因素影响。因此，临床上对胎心监护图形的分析应结合临床综合考虑。