夏文民，彭春梅

(广东省佛山市高明区人民医院药学部，广东 佛山)

0 引言

抗菌药物是感染性疾病临床治疗的重要手段，作为使用抗菌药物主要科室之一的产科，其近年来抗菌药物的使用出现了很多不合理现象。抗菌药物应用是否合理不仅能直接反映出医疗质量和安全问题，是医疗管理工作的重点和难点，更为重要的是其不合理应用的问题会导致药源性疾病发生率显著升高、细菌耐药性快速增长、患者痛苦程度增加、住院时间延长、治疗费用增加和医疗资源浪费增加等众多严重的问题[1]。计划-实施-检查-处理（PDCA）管理循环方式是一种全面质量管理工作方式，其被引入到整个管理活动的各个关键环节中，通过周而复始的循环来实现关键环节控制体系的持续改进，并最终实现整个管理系统不断完善的目标[2]。本院以产科为重点科室，将PDCA 管理循环方式引入到抗菌药物合理应用的管理中，取得了令人满意的效果，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取未实施抗菌药物PDCA 管理循环方式的2017 年1-6 月的顺产和剖宫产病历各150 份作为对照组，应用同样的方式抽取实施抗菌药物PDCA 管理循环方式的2019 年1-6 月的顺产和剖宫产病历各150 份作为观察组。两组入选病历的年龄、孕周、产次、妊娠并发症、妊娠合并症的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组接受常规抗菌药物管理干预，观察组接受PDCA 管理循环方式的管理干预，内容为：（1）计划阶段：调查2017 年1-6 月产科医务人员抗菌药物应用你存在的问题，调查发现本院产科抗菌药物不合理应用的现象较为普遍且严重，例如首选广谱抗菌药物，未根据致病菌种类选择；无指征要用；药物剂量过大或过小；无原则的联合用药；给药以静输液为主的方式；术后抗菌药物应用疗程过长；预防性用药过多等。根据调查结果设定管理目标，制定质量管理规划和培训计划，制定有针对性的产科抗菌药物合理应用制度，对其药物应用情况使用行政管理手段进行监控，同时对医务人员进行培训，提高其对抗菌药物合理应用知识的掌握程度。（2）实施阶段：建立药物质量控制小组，主要负责制定和执行产科抗菌药物临床应用管理的相关法规和制度，包括“抗菌药物分级管理”、产科抗菌药物临床应用管理实施细则”、“处方点评实施细则”等，将其形成产科规范性文件，由科室主任组织学习，该小组同时进行有关的培训、检查、考核、监督等工作；加入临床药师以指导用药；严格使用药物分级管理制度，将抗菌药物根据药事管理和药物治疗委员会所制定的35 个品种分为三级，即特殊使用、限制使用和非限制使用，明确不同级别医师抗菌药物处方范围，特殊用药和限制用药的处方都必须副主任医师及以上职称医生开具；记录并定期上报细菌耐药情况；提高细菌学送检率；定期开展培训工作，及时更新抗菌药物信息；开展抗菌药物处方点评工作，由临床药师负责进行病历点评，组织对点评结果进行分析、讨论和汇总，并上报至药物质量控制小组；科室引进抗菌药物信息化管理软件平台，使用该系统进行实时和全程产科手术围术期抗菌药物使用监控及质量管理，将科室抗菌药物使用的监测结果告知科室主任和管理工作组；有针对性地选用抗菌药物，以细菌学诊断为依据用药，同时要结合孕妇和哺乳期妇女的特殊性开合理选择；根据抗菌药物药物动力学和药效学特征合理选择用药方法和时机，严格把握剖宫产、顺产等抗菌药物用药时机，剖宫产术前0.5-2h 用药，若手术时间超过3h 或出血量超过1500mL 则术中追加用药，断脐后即给予抗菌药物，术后应用时间不得长于48h；一般使用2 种及以下抗菌药物，有协同作用为合理应用，无禁忌症使用3 种药物为基本合理，有禁忌症的条件下使用2 种及以上抗菌药物为不合理，原则上Ⅰ类切口手术不应联合用药，对妇产科Ⅱ类切口手术在涉及阴道时为了预防厌氧菌感染可联合使用甲硝唑；给药方式为静脉滴注，参考《抗菌药物临床应用指导原则》中的剂量标准和药品说明书上的推荐剂量为参考评估抗菌药物使用剂量，对于超标准使用者应给出合理解释；加强对家属和孕产妇抗菌药物合理应用知识的宣教，重点强调顺产和经阴道分娩者无需预防性应用抗菌药物；通过多种形式提高孕产妇、家属、医务人员手卫生依从性。（3）检查阶段：每周由质控小组进行抗菌药物使用情况自查，统计抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标，分析、总结存在的问题，制定出可行的整改措施。通过电话沟通、现场提问等行形式进行抗菌药物使用情况的监督，定期监测、调查各监控项目并对数据进行公示。每月由临床药师检查、分析、汇总产科抗菌药物使用情况并上报医药事委员会。通报不合理用药情况。制定奖罚措施，将细菌送检率和抗菌药物使用情况纳入到医院质量管理考核目标中。（4）评价阶段：每个季度由医院感染管理科反馈、分析、总结检查结果和监测信息，并进行公示，将处方点评结果与个人和科室绩效及质量挂钩。将存在的问题转入至下一个循环中。

1.3 观察指标

分别在2 个使其对60 名医院人员抗菌药物相关知识进行考试，统计优秀率；记录抗菌药物使用情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理，用例数（率）[n(%)] 表示计数资料，比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物合理应用知晓优秀率比较

观察组医务人员对抗菌药物合理使用相关知识知晓的优秀率为68.3%（41/60），显著高于对照组的21.7%（13/60）（χ2=26.397，P=0.000）。

2.2 抗菌药物使用情况比较

观察组细菌送检率均显著高于对照组，一代头孢菌素使用率也显著高于对照组，顺产抗菌药物使用率、联合用药率、长时间给药、超范围用药率均显著低于对照组，差异均存在统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

3 讨论

PDCA 循环管理包括计划、执行、检查、总结4 个开展工作的阶段，其中计划包括确定方针、目标和制定活动计划，执行是实现计划内容，检查是总结和分析计划执行的结果，总结是处理检查的结果，肯定并适时推广成功经验，形成之后可参考或遵循的标准化规程，同时总结失败教训，避免再次发生。对还未解决的问题则继续提交给下一个PDCA 循环[3]。PDCA 循环是任何一项管理工作得以有效进行的保障和基本方法，尤其是在质量管理工作中。近年来，国内外越来越多的医院来时应用PDCA 管理循环方式对看滚药物的合理应用进行管理，取得了令人满意的效果[4,5]。

表1 对照组与观察组抗菌药物使用情况比较（%）

本研究中我们将PDCA 管理循环方式应用于产科抗菌药物使用中，目的在于促使产科医务人员形成并加强抗菌药物合理应用的意识和自觉性，逐渐在科室内形成抗菌药物合理应用的氛围。首先对产科抗菌药使用情况进行基线调查，发现存在的问题包括用药指征掌握不准确，品种选择不规范，用药疗程过长，用药时机不当，联合用药，顺产预防性用药等。深入分析这些问题存在的原因主要为：医务人员抗菌药物合理应用意识不足、能力差；对抗菌药物使用监管不严格；患者就医行为干扰药物合理应用等。针对这些原因，我们制定了产科抗菌药物专项管理方案和培训方案，规范产科对孕产妇抗菌药物的使用。通过对产科医务人员抗菌药物使用知识考核我们发现，实施PDCA 后，产科医务人员对抗菌药物合理使用相关知识的掌握程度显著提高，其理论知识得到更新，错误认知得到纠正，这对于改变一些因为医务人员造成的预防性用药、停药不及时等现象有重要意义。通过对病例抗菌药物使用情况进调查后发现，观察组细菌送检率显著高于对照组，一代头孢菌素使用率也显著高于对照组，顺产抗菌药物使用率、联合用药率、长时间给药、超范围用药率均显著低于对照组（P＜0.05）。提示PDCA 循环实施后，产科抗菌药物的不合理应用现象有明年减少，抗菌药物使用越来越规范。同时，在实施PDCA 循环过程中，我们也发现了一些新的问题，包括阴道检查次数多的患者围术期用药时间延长、术前治疗性应用抗生素者术前不再用药、术后不明发热者围术期用药时间延长等。这些问题需进入下一次循环中以解决。

综上所述，PDCA 管理循环方式应用于产科抗菌药物管理中有助于提高产科医务人员对抗菌药物应用的合理性，通过周而复始的PDCA 循环，产科医务人员合理应用抗菌药物的意识普遍明显增强，不合理使用问题得到了控制，进而有效地提高了医疗管理质量水平。