刘艺，刘寨东

（1.山东中医药大学中医学院2017 级研究生，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院肿瘤科，山东 济南）

0 引言

最初残胃癌的概念是由Bolfour[1]提出，是指上消化道( 胃、十二指肠等)因良性病变行胃部分切除术后5 年以上残胃所发生的原位癌，初始疾病为胃恶性病变者并不在此范畴内。残胃癌的术后间隔时间长大于15 年，最长甚至于40 年以上。现在残胃癌被重新定义，将发生于残胃的所有恶性肿瘤均称为残胃癌，不论初始疾病为何种性质，不论术后多长时间。

1 发病因素

目前研究[2]表明残胃癌发病主要与一下几方面因素相关。

（1）初始疾病：研究认为良性病变切除术后癌变几率小于胃癌切除术后，对良性疾病导致的残胃癌的研究中，认为十二指肠液反流和胃周神经切断导致的胃黏膜改变是影响残胃癌形成的两个主要因素。

（2）手术方式：文献报道[3]毕Ⅱ式手术患者比毕I 式手术患者更易发展为残胃癌，其原因可能是因为毕Ⅱ式手术后胆汁酸的不断侵蚀导致胃粘膜的炎症和再生，致其易发生癌变。

（3）HP 感染：HP 感染[4]使胃黏膜损害进一步加重，极易导致消化道黏膜发生分子学上的改变，破坏细胞的正常生长周期，导致细胞异常增殖和凋亡。

（4）EB 病毒：EB 病毒与残胃癌的发生有一定的关系，此种残胃癌称为EB 病毒相关性残胃癌，其占残胃癌的比率明显高于EB 病毒胃癌所占胃癌的比率[5]，且毕Ⅱ式手术术后EB 病毒的感染率较高。

（5）性别与年龄：研究表示年龄是残胃癌致病的潜在因素，且男性发病率高于女性，但男性发病率高的机制尚未明确。

中医把胃癌归属于反胃、胃脘痛、症瘕、积聚的范畴，认为其主要与患者体质虚弱，情绪不畅，有烟酒等不良嗜好，长期嗜食刺激性食物，饮食失宜等相关，其发病原因本在于脾胃虚弱，运化不足，气血生化乏源，而致气血津液运行不畅，气滞、瘀血、食积、痰浊相互搏结，发为本病。

2 诊断及临床表现

经过胃大部切除术后的患者，内镜检查是发现残胃癌最有效的方式，胃癌胃大部切除术后至少每年进行一次内镜检查，最少持续10 年；胃良性病变胃大部切除术后患者应在15-20 年左右进行内镜检查。如有消化道症状或类似溃疡症状时应及时进行内镜诊断。如临床怀疑为早期残胃癌，即使内镜下外观并未见明显的癌变病灶，也应该多处取材进行活检。通过超声内镜检查，可以进一步了解肿瘤的浸润深度或有无临近器官的浸润。CT 对残胃癌的诊断意义不如内镜检查，但可用于评估肿瘤的播散及转移程度。

残胃癌的早期临床症状不典型，可出现上腹部隐痛不适、饱胀感，吞咽有异物感，不明原因贫血，消瘦，黑便及消化道溃疡症状突发等，此时应高度警惕，及时行内镜检查，取可疑物及时送检病理，以达到早期检查，早期预防，早期手术的目的。

3 治疗

根治性手术是目前残胃癌临床治疗中最有效的手段[6]，也是首选方法，目前最多应用的手术方式为残胃全切+区域淋巴结清扫。残胃癌如有腹膜、肝、肺及远处淋巴结转移为手术禁忌症。内镜下黏膜剥离术是目前备受推崇的治疗手段，但仍存在技术难点，且疗效不确切。Kim 等认为[7]腹腔镜治疗具有术后疼痛轻，出血量少，恢复快，并发症少的优点存在于残胃癌的治疗中。晚期残胃癌由于失去手术机会，故多应用化疗，其方案可以参考胃癌的化疗方案。下面和大家分享一个有显著治疗效果的病例：

患者姜XX，男，66 岁，40 余年前于当地医院行“胆囊肿瘤切除术及胃大部切除术”，术后具体治疗不详，2018-02-22 患者因“无意中发现上腹部肿块、黑便”就诊于我院，完善相关检查，2018-02-23 胃镜检查：残胃癌；2018-02-23 组织病理结果：（残胃大弯侧）腺癌（20186250 本院）。于2018-03-01 行全腹+胸部强化CT 示：①结合病史，胃大部切除术后改变，考虑残胃癌并肝脏、双肺、腹腔淋巴结多发转移，伴少量腹水、右侧少量胸腔积液。②双肺少许慢性炎症。③右肾小囊肿。附见：右侧人工全髋关节置换术后改变。后给予6 周期化疗，详细化疗方案见附表1。化疗期间一直口服中药治疗，初治时症见：患者脘腹胀满疼痛，恶心呕吐，泛酸，食欲不佳，眠差，小便可，大便干，体力差，体重近期下降10kg。现症见：患者现一般情况可，纳眠可，二便调，体力可，体重平稳。

本患者为残胃癌并肝脏、双肺、腹腔淋巴结多发转移，属于晚期阶段，不具备手术指征，故采用化疗与中药扶正治疗等的综合治疗措施，且取得不错的疗效。结合转移性及局部晚期胃癌联合化疗方案，先予“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗1 周期，效果差，后考虑给予“紫杉醇+表柔比星+依托泊苷 d1，3，5”方案化疗，依托泊苷为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA 拓扑异构酶Ⅱ，形成药物-酶- DNA 稳定的可逆性复合物，阻碍DNA 修复；表柔比星属于抗生素类抗肿瘤药，为阿霉素的同分异构体，作用机制是直接嵌入DNA 核碱对之间，干扰转录过程，阻止mRNA 的形成，从而抑制DNA 和RNA 的合成，此外，表柔比星对拓朴异构酶Ⅱ也有抑制作用，为细胞周期非特异性药物，对多种肿瘤均有效；紫杉醇是一种具有抗肿瘤活性的天然产品，被广泛应用于多种肿瘤的治疗过程中。此方案连续应用6 周期，治疗过程中取得较好疗效，患者肿瘤标志物及CT 等检查结果均有显著改善。

刘寨东副主任医师根据患者临床症状，四诊合参，综合辩证，该患者为脾虚痰湿证。患者平素饮食失调，加之久病体虚，损伤脾胃，脾胃为后天之本，脾胃损伤，气血生化乏源，《脉经》卷二中有云：“脾虚，……病苦泄注，腹满，气逆，霍乱，呕吐，黄疸，心烦不得卧，肠鸣。”脾为湿土，喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚，脾虚也可以生湿，往往互为因果。因脾虚失运，水湿停留，日久化为痰浊，痰湿相互搏结，聚于患处，发为本病。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉细俱为佐证。本虚为主，治多健脾，佐以化湿，兼以运脾。故中药予二陈汤合四君子汤加减，方中清半夏燥湿化痰、和胃降逆，陈皮理气行滞、燥湿化痰，二者相配，一则相辅相成，增强燥湿化痰之力，体现治痰先理气，气顺则痰消之意，二为半夏、陈皮皆以陈久者良，而无过燥之弊；茯苓健脾渗湿，渗湿以助化痰之力，健脾以绝生痰之源；太子参、黄芪补益脾胃之气；白术、薏苡仁健脾燥湿益气；海螵蛸制酸止疼，龙骨、牡蛎制酸软坚散结，鸡内金消积健脾除胀，火麻仁润肠通便，酸枣仁宁心安神、和胃健脾；蛇莓、白英清热解毒抗肿瘤；甘草益气健脾，调和诸药，余据临证加减用药，患者服药后临床症状得到有效缓解，胃壁肿块缩小，肺部结节灶减小，KPS 评分较前好转，见表2。

表1 详细化疗方案

表2 KPS 评分

图1 -1

图1 -2

图2 -1

图2 -2

图3 -1

图3 -2

4 预后及预防

由于残胃癌早期临床症状不典型，大部分患者就诊时已处于进展期或晚期，故残胃癌较普通胃癌预后更差。残胃癌预后多与肿瘤分化程度、肿瘤分期、可否行根治性手术、残胃淋巴结转移情况、二次手术方式等密切相关。应根据残胃癌的致病因素，采取有效的措施积极预防残胃癌的发生。如严格把握良性手术的适应症；胃肠道重建应避免十二指肠胃反流，减少残胃癌发生的可能性；如存在Hp 感染，建议用药根除Hp 感染；术后常规服用胃动力药物；胃大部切除术后定期复查胃镜，尤其是术后出现临床症状者。

目前，关于残胃癌的治疗尚处于摸索阶段，中晚期丧失手术机会的患者，予化疗与中药联合治疗后，若出现耐药或者进展，可考虑给予小分子抗血管生成靶向药物，如阿帕替尼等，为患者的生存提供一线生机。