汤小斌，夏卫明，黄超岚，陈渊

（浙江省金华市人民医院 急诊科，浙江 金华）

0 引言

蛇咬伤是临床常见的外伤之一，会导致肢体出现红肿疼痛，严重者会导致凝血功能障碍，内脏出血，甚至死亡[1]。西医抗毒血清与中医驱风毒火毒是治疗蛇咬伤的常见方法[2]。但目前的急救流程很难准确的判断毒蛇咬伤患者的病情，给患者治疗带来了困难。分层管理是管理学中新提出的一个重要概念，其能够通过分层管理方案来判断毒蛇咬伤后患者的病情程度，并进行分层治疗，疗效确切[3]。本研究观察了中西医结合分层管理治疗蛇咬伤的临床疗效及对血炎性因子水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月到2018 年12 月我院就诊治疗蛇咬伤患者100 例。纳入标准：(1)蛇咬伤＜24h；(2)年龄＞18 岁。排除标准：(1)其他毒虫或野兽咬伤；(2)伴有严重的循环、呼吸及凝血系统等疾病。随机数字表法分为两组各50 例。两组一般情况比较相接近(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较，n)

表1 两组一般情况比较，n)

受伤部位(例)上肢 下肢 其他观察组(n=50) 28/22 40.1±6.2 5.1±0.3 19 28 3对照组(n=50) 30/20 40.3±5.8 4.9±0.4 21 27 2 t 或χ2 0.16 0.32 0.28 0.32 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 性别(男/女) 年龄(岁) 受伤时间(小时)

1.2 治疗方法

对照组予以中西医结合治疗，包括(1)注射蛇毒血清；(2)中西结合扩创拔罐法处理：沿牙痕处作纵切口或“+”形切口，深达皮下。用纹式钳沿皮下向切口周围略行钝性分离，用拔罐法抽吸，促使部分毒液排出；或用手由近心向远心端挤压，使毒液排出。肢体肿胀部位均用醋将季德胜蛇药片调成稀糊状，涂于肿胀之处，保持湿润；(3)中药内服：使用清热凉血祛风，通腑利尿解毒功效的中药方剂解毒通腑汤。观察组在对照组基础上予以中西医结合分层管理治疗，方法：(1)入院后根据图片指认及结合症状进行蛇种确定；(2) 对无症状者观察6～24 小时，仍无症状无需使用血清；(3) 对于能确认蛇种有症状患者进行伤口处理，选择正确的血清和中医药内服外敷治疗；(4)对于无法确认蛇种的患者根据临床症状选择相应的中医药内服外敷治疗；(5)根据患者病情情况分为轻症、重症及危重症患者，将危重症患者转入EICU 治疗。两组均连用5d。

1.3 观察指标

⑴疗效评定标准[4]治愈：全身和局部症状完全消失，肢体功能基本恢复，实验室指标恢复正常；显效：全身症状消失，局部肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限，实验室指标恢复正常；有效：全身和局部症状（红肿热痛）减轻，实验室指标好转，坏死灶有所缩小，肢体功能受限；无效：全身和局部症状无减轻，伤口无愈合，或出现死亡。总有效包括治愈、显效加有效。⑵炎性因子检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA) 测血清IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0 软件，采用t 检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比较

见表2。

表2 两组血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比较

表2 两组血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比较

组别 IL-6(ug/L) TNF-α(ng/L) hs-CRP(ug/L)观察组(n=50)治疗前 33.58±3.55 30.15±0.65 45.56±6.53治疗后 12.14±2.07**▲15.06±2.55**▲ 6.75±1.05**▲治疗前后比较t 值 3.253 3.340 3.572治疗前后比较P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组(n=50)治疗前 33.49±3.62 30.04±0.71 45.20±6.59治疗后 19.93±2.15* 20.19±2.79* 16.37±2.14*治疗前后比较t 值 2.264 2.291 2.357治疗前后比较P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05两组治疗后比较t 值 2.209 2.193 2.231两组治疗后比较P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组治疗后效果比较

见表3。

表3 两组治疗后效果的比较n(%)

3 讨论

西医对蛇伤主要运用抗蛇毒血清中和游离毒素，但仅起中和血液游离毒素作用，对蛇毒造成的组织器官损害无明显恢复效果[5]。中医治疗蛇伤以清热、解毒、凉血、祛风、消肿为治疗原则，强调内治和外敷相结合，但对重型蛇伤、多脏器功能衰竭的治疗，有其局限性。采用中西医结合治疗蛇伤能结合中西医治疗的优点，但也存在一定的问题，最关键是不能及时准确地判断患者病情，同时抗毒素血清虽为特效药但必需早期使用，若蛇毒已与组织结合，则难以奏效，所以虽有诸多蛇伤相关研究，但如何制定统一的分层诊疗标准，筛选出安全、高效、廉价、易于推广的治疗方案[6]。分层管理是管理学中新提出的一个重要概念，其本质在于能精细识别管理对象的发展层次，设计相应的层次管理手段、方法，实施层次对应的有效管理。本研究示治疗5d 后，观察组临床总有效率优于对照组，提示中西医结合分层管理治疗蛇伤较单纯的中西医结合疗效更佳。

近年来研究认为毒蛇咬伤后机体的炎症反应与毒蛇咬伤中毒的发生和发展密切相关[7]。hs-CRP 是肝分泌的非特异性炎症因子，在蛇咬伤后机体的炎症反应起重要作用。IL-6 是主要由单核细胞在TNF-α 等炎症因子诱导下产生，也是一种重要的炎症反应始动因子；TNF-α 是炎症反应的“核心”因子及炎症启动因子，在细胞和亚细胞水平上激发一系列级联反应，介导全身炎症反应。本研究还发现治疗5 天后，观察组患者血清炎性因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平下降幅度较对照组更为明显，提示中西医结合分层管理治疗较单纯的中西医结合治疗跟能有效抑制机体的炎症反应，从而达到改善患者预后的作用。

总之，中西医结合分层管理治疗蛇伤疗效更佳，并能更有效降低外周血炎性因子水平，提高治疗效果。