古建辉，李云涛

（四川省成都市第三人民医院，重庆医科大学附属成都第二临床学院普外科，四川 成都）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2012 年6 月至2018 年12 月期间入院的阑尾炎患者共816 例，其中男512 例，女304 例，患者的最小年龄为9 岁，最大年龄为86 岁，平均年龄为47 岁。所有患者均为急性阑尾炎，其中急性单纯性阑尾炎的有412 例，急性化脓性阑尾炎的有282例，坏疽穿孔性阑尾炎的有122 例。将这816 例患者按照患者自己的意愿选择手术方式，采用腹腔镜手术的为观察组，采用传统开腹切除手术的为对照组，两组患者共816 例。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）。

表1 两组一般资料的对比

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜切除术

对于选择腹腔镜切除手术的观察组来说，首先采用气管插管全麻的方式对患者实施麻醉，在进行腹腔镜切除手术前让患者排尽小便。麻醉显效后在患者的脐上切一个长1cm 的弧形切口，通过这个切口插入气腹针或者直接将Trocar 穿刺入腹，充入CO2 构建人工气腹，其中人工气腹的压力要保持在12～14mmHg。在脐与耻骨之间的中线向左偏5cm 左右的位置切一个直径为1cm 的套针孔，在患者的麦氏点的位置做一个切口，切口为0.5cm。保持三个操作孔处于三角形状态。再分离患者阑尾周围的粘连，电凝勾分离阑尾系膜，在阑尾根部打两个Roeder 结，再两个Roeder 结之间采用超声刀将患者的阑尾切除，；或采用结扎钉夹夹闭阑尾动脉及阑尾根部，再切除阑尾，并采用电凝灼烧的方式处理残留的粘膜，再从操作孔中将阑尾取出来。如果术中发现为化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及腹腔、盆腔大量积液，可由右侧穿刺孔置入血浆引流管引流积液。

1.2.2 传统开腹阑尾切除术

采用从传统开腹阑尾切除手术的对照组患者，在手术前对患者采用连续硬膜外麻醉的方式进行麻醉。然后在手术时采用麦氏点做斜切口进行常规的阑尾切除，同时也可以经患者的腹直肌旁做纵行切口，再以常规的方式切除患者的阑尾。记录和对比两组患者的手术时间、术后下床活动的时间、术后感染率和手术费用。

1.3 统计学方法

本文所有的数据采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析，并采用χ2对所有数据进行了检验，对比值P＜0.05 时，差异统计学有意义。

2 结果

根据上述的手术经过可以得知，采用腹腔镜阑尾切除术和采用传统开腹阑尾切除术的两组数据具有明显的差距。

2.1 具体结果

手术的手术时间、术后活动时间、术后肠功能恢复时间和手术费用等均与传统开腹手术的对比值P＜0.05。具体对比结果(见表2)所示。手术时间LA 组短于OA 组（P＜0.05），早期LA 手术时间长于OA 手术，考虑手术时间延长可能与器械消毒后接通各设备，建立气腹以及插入各Trocar 所花费的时间较多，手术早期操作及配合不熟练。经过短时间磨合后，LA 手术时间远远少于OA 手术，减少了开关腹花费的时间。LA 组中有12 例中转开腹，为阑尾包裹粘连不清楚及术中发现回盲部肿瘤。术后肠道功能恢复时间两组差异明显，LA 组明显优于OA 组；在住院时间上，LA 组明显短于OA 组，这和OA 组伤口长致愈合时间长于LA 组及需要拆线有关。另外在住院费用上，LA 组远远高于OA 组，由手术过程中产生的麻醉费用较高有明显关系。

2.2 两组术后并发症发生率的比较（见表3）

两组死亡率均为0，说明阑尾切除死亡率低，手术过程是相对较安全的。两组比较腹腔脓肿、术后肠梗阻、术后出血、术后肠漏等并发症发生率差异均无统计学意义（p＞0.05），但伤口感染LA 组明显低于OA 组（P＜0.01）。术后并发症合计LA 组为1.91%，OA组为25.9%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后腹腔脓肿LA 组6 例，OA 组4 例，两组病人经抗生素及腹腔引流后治愈。

2.3 两组术后伤口疼痛的比较（见表4）

LA 组在术后8 小时，伤口疼痛明显小于OA 组患者（P＜0.01）。术后48 小时，两组患者伤口疼痛的感觉基本相同（P＞0.05）。并且LA 组患者术后使用止痛药物明显少于OA 组患者。由此我们可以得出结论，LA 组患者术后早期生活质量远远高于OA 组患者。

表2 两组相关五项指标的比较

表2 两组相关五项指标的比较

组别 例数 手术时间(min) 肠功能恢复时间(h) 术后活动时间(h) 住院时间(d) 住院费（元）LA 组 421 55.6±6.8 26.8±8.2 3.5±1.2 2.2±1.3 8300±1800 0A 组 395 90.5±3.6 48.8±6.2 12.6±8.4 4.3±1.8 4500±1200 t-26.86 -16.564 8.252 -7.354 26.412 P-＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 两组术后并发症发生率的比较

表4 两组术后伤口疼痛发生的比较

3 讨论

3.1 急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，手术切除阑尾是治疗最佳方式。开腹阑尾切除术是传统经典手术，因费用低，目前仍然是广泛采用的手术方式。但随着社会的不断发展，人们对生活的要求不断提高，及腹腔镜技术不断提高，LA 逐渐得到快速推广，并逐渐显示出在术后恢复、并发症、术后伤口疼痛及住院时间等方面的优势。通过本组资料并结合文献，我们认为LA 与OA 比较具有以下方面有点：（1）术后伤口疼痛轻、恢复快、住院时间短、避免术后留置导尿管致尿路感染。本组资料显示LA组术后24h 其VAS 疼痛评分相比OA 组有显著差异，术后疼痛不明显，与相关文献报道一致。这可能是LA 手术与较小的腹部切口和较小的腹腔内组织损伤有关，LA 手术可将阑尾原位切除，而传统开腹阑尾须将回盲部提出腹部切口外，损伤明显多于LA手术，并增加了患者恢复活动时间，延长住院时间。（2）术后腹部伤口感染率低。本组资料表明，LA 组切口感染率为0.73%，OA 组感染率为15.5%。LA 组要明显低于OA 组。阑尾切除术因切口感染导致住院时间延长，成为传统手术的主要并发症。LA手术，阑尾切除后可装入标本袋或直接从Trocar 里取出，阑尾不接触皮肤及皮下组织，从而明显降低切口感染的发生率。（3）减少肠粘连，降低术后肠梗阻。LA 手术比OA 手术对肠管的干扰更小。本组表明LA 组手术术后肠道功能恢复时间比OA 组有明显优势，术后肠梗阻发生率低。（4）能全面探查腹腔、减少误诊及漏诊。传统开腹手术，由于受切口位置限制，暴露不充分，一般术中不予以冲洗，避免形成肠间及膈下脓肿。相比下LA 手术视野广，可全面探查腹腔，直视下吸尽积液及脓液，并可冲洗术野、引流，腹腔脓肿发生率明显降低。同时LA 手术具有辅助诊断价值，对于不明原因的右下腹疼痛，如回盲部肿瘤、肠穿孔、肠结核等明确诊断。本组LA 手术术中就发现过回盲部肿瘤、肠穿孔及大网膜扭转等相关疾病，术中及时明确诊断、处理。

3.2 目前虽然LA 已广泛应用于临床，但由于对仪器设备及操作要求高，医疗费用问题，也存在一些不足：（1）本组LA 患者均采用气管插管全麻，其住院费用远高于OA 组患者，费用增加的主要原因是麻醉费及手术费用。若果LA 手术采用硬膜外麻醉，对患者通气及血流动力学影响高于全麻，同时不能使腹肌完全松弛，影响手术操作及增加并发症。因此LA 费用较高，成为影响部分患者选择OA 的重要原因之一；（2）对操作设备要求高，培养漫长。腹腔镜配备条件要求比较高，相对较多用于条件较为完善的医院，而广大基层医院不具备医疗条件，同时培养熟练操作LA 手术人员需较长时间，因此多数基层社区医院一般仍选择开腹手术，在一定程度上制约了腹腔镜阑尾切除术的发展。