何金凤，王志新，薛晴，彭雪芬

（暨南大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

子宫腺肌病是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成的弥漫性病变或局限性病变[1]。子宫腺肌病可导致经量过多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经，并可降低妊娠率及活产率，增加流产率[2]，其中有35%患者无典型症状，这些症状对女性身体、心理、社会和经济等方面造成了巨大的影响，降低了女性的生活质量，因此治疗子宫腺肌病已成为患者迫切的需求。现报道2 例子宫腺肌病行腹式子宫楔形切除术。

1 病例资料

患者1，44 岁，因“经量增多1 年，不规则阴道流血7 天”于2017-02-27 入暨南大学附属第一医院妇科。G1P1，2001 年剖宫产一次。平素月经规律，经期4-5 天，月经周期28 天，偶有痛经，LMP：2017-01-24。患者1 年前无明显诱因出现经量增多，如平时月经量2 倍。7 天前患者无明显诱因出现阴道流血，量如平时月经第一天，于第二天患者阴道流血增多，如平时月经量10 倍，至当地医院住院治疗，入院B 超提示：子宫腺肌症，子宫肌瘤。建议行全子宫切除术，患者拒绝，治疗7 天后出院，出院后至我院住院治疗。妇检：子宫前位，均匀性增大，质硬，无压痛，余无明显异常。于2017-03-01 在腰硬联合麻醉下行腹式子宫楔形切除术，术中见：子宫均匀性增大，大小约12×10×11cm，表面可见3 个肌瘤样突起物，大小约1×1×1cm，表面可见紫点状异位病灶，双侧卵巢及输卵管与盆壁粘连固定，暴露不清。术后病理示：子宫腺肌症，子宫平滑肌瘤。2019-01-28 我院B 超示：子宫切面内径55X30X55mm，子宫大小正常，肌层回声不均。术后电话随访患者，患者诉术后半年月经来潮，量少，无痛经，逐渐月经量如常。

患者2，40 岁，因“痛经2 年，加重4 月”于2018-10-29 入暨南大学附属第一医院妇科。G7P1，1996 年顺产1 次，既往人工流产6 次。平素月经规律，经期5 天，月经周期30 天，月经量正常，有痛经，LMP：2018-10-15。患者2 年前开始出现痛经，于经期第2 天疼痛明显。4 月前痛经加重，2018-07-28 外院B 超提示：子宫腺肌症？子宫肌瘤？ CA125：167.8U/mL。患者今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“1.子宫腺肌病？2.子宫肌瘤？”收入院。妇检：子宫前位，呈均匀性增大，质硬，无压痛，余未见明显异常。入院B 超：子宫切面内径109×99×118mm，形态失常，体积增大，宫内肌层回声不均，前壁下段肌层见一个实性低回声团，大小约17×16×17mm，边缘清楚。提示：子宫增大，考虑子宫腺肌症合并子宫小肌瘤。于2018-10-31 在腰硬联合麻醉下行腹式子宫楔形切除术+子宫整形术（图2、图3 及图4），术中见（图1）：子宫增大，大小约10×9×11cm，表面光滑，子宫左前壁靠近宫底处可见一个肌瘤样突起物，大小约1×1×1cm，双侧卵巢及输卵管外观未见明显异常。术后病理：子宫腺肌症，子宫平滑肌瘤，增生期子宫内膜。2019-04-07 我院B 超：子宫切面内径53×52×58mm，子宫增大，实质回声欠均匀，未见明显占位病变。术后电话随访患者，患者诉痛经已缓解。

2 讨论

2.1 发病机制

图1

图2

图3

图4 术后病理标本

子宫腺肌病的发病机制至今不清楚，其发病机制有上皮-间质细胞转化学说、子宫内膜损伤内陷学说、成体干细胞分化学说、雌激素、子宫内膜细胞生物学行为异常、表观遗传学、在位内膜决定论等[3]，其中郎景和院士提出的“在位内膜决定论”得到了广泛的认可，认为在位内膜的生物学特性是子宫腺肌病发生的决定因素[1]。其次，多次妊娠及分娩、人工流产、剖宫产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，均与子宫腺肌病发病密切相关。

2.2 辅助检查

子宫腺肌病的诊断可根据典型的临床症状和妇科检查而做出初步判断，阴超可协助诊断，核磁共振（MRI）诊断的敏感性和特异性比经阴道超声高，但是价格较贵，难以广泛运用于临床[4]。

2.3 治疗

因为子宫腺肌病的病因尚不明确，所以在治疗方面仍存在困难。目前尚无根治本病的有效药物。其治疗方案根据患者年龄、有无生育要求和症状轻重而定。治疗方案主要有：

（1）药物治疗：如达那唑、孕三烯酮、GnRh-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等均可缓解症状，但是停药后症状可复现，且全部药物都有副作用[5-6]。

（2）手术治疗：①子宫腺肌病病灶切除术：由于病灶与周围正常子宫肌层之间无明显界限，所以手术无法彻底切除病灶，容易导致术后复发[7]；②子宫楔形切除术：切除了部分宫体以及全部在位子宫内膜，痛经及月经过多的缓解率高、复发率低，少见因效果不佳或症状再发而行二次手术的病例报道，而且保留了子宫动脉上行支，使手术前后血清雌激素水平无明显变化，对卵巢功能影响小，避免了卵巢早衰[8-9]。据文献报道，子宫楔形切除术保留了子宫，给予患者一个保持整体的归属感，对患者来说是一个极大的安慰，减少了对患者心理上造成的不良影响[10]。子宫体楔形切除术不切断卵巢固有韧带、输卵管及子宫主骶韧带，保留宫颈，使其周围及卵巢周围的支持及解剖结构无破坏，避免盆腔脏器脱垂、术后慢性盆腔疼痛等后遗症；阴道结构及分泌物较术前无明显变化，因此对性生活影响小。且有周期性的少量月经，维持了女性的心理感觉，不影响患者术后生活质量[11]。但是可降低患者的生育功能，因此适用于没有生育要求的患者[12]；③子宫全切除术：对该病起到根治作用[13]，该手术避免了宫体、子宫内膜、宫颈的日后病变，但是术后影响盆底功能、卵巢功能和性生活质量[9]，并且影响着患者的精神心理健康；④子宫动脉栓塞术：具有创伤小、恢复快、保留子宫等优点，但是可复发，且影响生育功能[14]。

（3）高强度聚焦超声(HIFU)治疗：可消灭病灶、缓解症状，但是对于病灶局限于子宫后壁者，治疗效果欠佳，复发率较高。近期并发症最常见的是皮肤烫伤、腹痛、阴道分泌物增多及阴道流血等，远期并发症主要是膀胱、肠管及骶神经的损伤[15]。

两例患者均有子宫腺肌病的典型症状，患者1 剖宫产1 次，患者2 既往人工流产6 次，二者均有促进子宫腺肌病发生的常见因素，这些因素增加了子宫腺肌病的发病率，因此提醒女性不要随意行人工流产术，做好避孕措施，同时告诫孕妇不要因为怕痛放弃阴道试产，而随意选择剖宫产。患者1 和患者2 均无生育要求，因此可行子宫楔形切除术，从“在位内膜决定论”分析，子宫楔形切除术把全部在位子宫内膜切除，防止了在位子宫内膜异位到其他部位，从而降低了复发机率。患者1 术后月经量恢复正常，患者2 术后痛经已缓解，二者术后复查B 超均提示子宫较前明显缩小，且患者1 术后一年多子宫恢复正常大小，均达到了治疗目的。

综上所述，对于无生育要求且希望保留子宫的子宫腺肌病患者，推荐行子宫楔形切除术，该手术可明显改善患者症状、缩小子宫体积，而且保留了子宫，因此对患者的卵巢功能影响小，对性生活、精神心理等方面不造成影响，提高了患者的生活质量，值得在临床上推广。