张海峰

（山西省忻州市中医医院 脑病二科，山西 忻州）

0 引言

重型颅脑损伤是一种由于直接或间接外力作用于人头部而造成的颅脑组织结构和或功能损伤的一类疾病[1]，可造成感知、语言、认知和心理精神等方面的障碍，患者发病急、病情变化快、致残致死情况严重，对家庭和社会造成严重负担。重型颅脑损伤患者存在明显的高应激和高代谢情况，甚至有下丘脑-垂体-肾上腺等自主神经功能调节紊乱情况，可引起胃粘膜溃疡、功能紊乱等情况[2]，加重患者病情、不利于康复。另一方面，损伤后的机体处于高应激状态，免疫系统紊乱引起大量炎性介质释放，极易出现头颅、肺部感染[3]，不利于预后。因此，改善重型颅脑损伤免疫功能，对患者康复和预后有重要意义。现临床认为早期肠内营养在改善胃肠道免疫功能方面有一定优势，我院多年临床经验发现在早期肠内营养支持基础上联合应用益生菌可显著提升临床效果和肠道免疫水平；为准确探讨早期肠内营养支持联合益生菌治疗在重型颅脑损伤患者临床治疗和肠道免疫功能方面的疗效，笔者将我院收治的重型颅脑损伤患者进行分组研究，现汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选择2015 年12 月至2018 年12 月期间我院收治的重型颅脑损伤患者，共96 例，随机分为观察组和对照组，每组48例。对照组48 例中男性26 例，女性22 例；年龄范围26-62 岁，平均42.05±9.8 岁；48 例中交通事故损伤者19 例，高空坠落损伤17 例，打击损伤9 例，其他类型损伤3 例。观察组48 例中男性28例，女性20 例；年龄范围29-61 岁，平均42.21±9.7 岁；48 例中交通事故损伤者18 例，高空坠落损伤18 例，打击损伤8 例，其他类型损伤4 例。两组患者一般资料经统计学分析显示差异不显著，具有可比性。病例纳入标准：①经临床诊断为重型颅脑损伤患者，经头颅CT 或MRI 确诊者，损伤至入院时间不超过6 小时且预计生存期限不低于2 周者[4]；②具有较好的依从性，患者和家属知情同意，自愿签署知情同意书，符合伦理学相关要求。排除标准：①除颅脑损伤外合并其他影响治疗效果的损伤或疾病，如肝肾功能严重不足、消化系统疾患、严重大出血或其他部位复合性损伤，既往免疫系统疾患或免疫功能障碍者；②不能接受肠内营养支持或对本研究使用的制剂或益生菌有禁忌者。

1.2 治疗方法

对照组患者在常规治疗（控制颅内压血压、抗感染、营养脑细胞、保护胃黏膜等）的基础上应用鼻胃管肠内营养液支持治疗，观察组患者应用鼻胃管肠内营养液支持联合益生菌治疗；本研究使用的肠内营养液选择纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产的康全力肠内营养混悬液TPF-DM，国药准字H20103536，规格0.75Kcal/mL×500mL；益生菌选择内蒙古双奇药业股份有限公司生产的双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，国药准字S19980004，规格0.5g/片；具体应用方法如下。对照组在患者血流动力学各项指标稳定后早期（24-48 小时内）应用康全力营养支持治疗，经鼻胃管营养泵持续、恒温（38-40℃）泵入，热量摄入标准25-30kcal/Kg*d，泵入速度开始为20mL/h，逐渐增加，不超过125mL/h；摄入量每日递增，第一日不超过所需量的25%，根据患者耐受情况（是否有恶心、呕吐、腹泻、胃残留量等）每日递增约25%。观察组应用早期场内营养支持联合益生菌治疗，肠内营养支持应用方法与对照组相同，益生菌片研磨后用20mL 温水稀释后经鼻饲管缓慢注入，每8 小时一次，每日三次；患者病情好转后可改为口服。两组患者连续应用以上治疗方案2 周（干预其间若有中断情况，中断不超过24 小时视为连续），2 周后评价患者疗效。干预期间注意监测患者各项指标和不良反应发生情况，注意监测各项生化指标以调整肠内营养制剂用量和速度，做好肠内营养支持相关护理干预。

1.3 观察指标

分析比较两组患者感染及不良反应发生情况、GCS 评分、免疫学各指标。感染发生情况分析治疗期间是否存在切口、颅内、肺部、尿路等部位感染；并发症发生情况分析除感染外的其他并发症。免疫学各项指标包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、Th1、Th2、Th1/Th2，其中IgA、IgG、IgM、C3、C4 测定应用免疫比浊法分析干预前后患者血清各指标水平，Th1、Th2、Th1/Th2 应用流式细胞仪对患者外周静脉学监测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件处理和分析数据，计数资料用率、比表示，组间采用χ2检验分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t 检验分析，P＜0.05 表明差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组感染、不良反应、GCS 评分比较

观察组和对照组两组患者感染、GCS 评分和不良反应发生情况比较如表1 所示，感染率和不良反应发生情况（腹胀腹泻、应激性溃疡、消化道出血、糖代谢紊乱）观察组均明显低于对照组，GCS评分观察组明显高于对照组，以上均有统计学意义，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后免疫学指标比较

两组治疗前后免疫学指标比较如表2 所示，与治疗前相比，治疗后两组患者免疫功能各指标（IgA、IgG、IgM、C3、C4、Th1/Th2）均有所有改善，且观察组改善情况明显优于对照组，P＜0.05。

3 讨论

重型颅脑损伤是临床常见的一种急危重症，患者病情重、变化急、较易出现多种严重并发症，具有较高的临床致残率和致死率[5,6]。重型颅脑损伤患者有不同程度的意识障碍和继发性脏器损伤，胃肠功能紊乱明显，引起屏障作用降低[7]、致病菌侵入；发病后患者活动受限引起胃肠道蠕动减少、灌注降低、胃肠道粘膜可存在不同程度萎缩，此时机体处于高代谢高应激状态，能量消耗大而摄入受限，出现器官功能进行性损害、免疫功能降低等恶性循环，对患者康复和胃肠道免疫功能有严重不良营养，处理不恰当可造成脓毒血症、多脏器功能衰竭或死亡。因此，肠道免疫功能的维持和修复对重型颅脑损伤患者有重要作用，对控制感染和并发症、改善患者预后意义重[8,9]大。临床显示早期肠内营养对患者有重要意义，最新发布的ASPEN 亦指出重症患者在24-48 小时内推荐开始早期肠内营养[10]。研究显示[11,12]重型颅脑损伤患者胃肠功能允许，且无血流动力学障碍和内环境紊乱的基础上可今早进行早期场内营养支持，有助于改善患者胃肠道血流和蠕动情况，在提供肠道所需营养素的同时维持胃肠道粘膜完整性和功能有效，对改善机体代谢紊乱和负氮平衡效果良好，同时减少由于静脉补充营养造成的胃肠粘膜萎缩、溃疡等问题。益生菌则有助于肠道菌群调节，抑制和清除对人体有害的细菌，调节正常肠道菌群平衡。熊小伟等[13]研究显示添加益生菌可降低颅脑损伤患者感染发生率，同时缩短患者ICU 住院时间，有助于患者预后，减轻炎症反应不良作用。葛红娟等[14]研究显示益生菌联合早期肠内营养支持有助于控制炎性因子释放、增强机体体液免疫和细胞免疫，恢复Th1/Th2 平衡，促进康复。

表1 两组感染、不良反应、GCS 评分比较

表2 两组治疗前后免疫学指标比较

表2 续

早期肠内营养支持联合益生菌对机体免疫有重要意义。本研究结果显示，应用早期肠内营养支持的观察组患者IgA、IgG、IgM指标改善情况明显优于对照组，且观察组患者感染情况明显低于对照组。IgA、IgG、IgM 是B 细胞分泌的参与体液免疫的物质，分泌型IgA 多存在于胃肠道，对肠粘膜免疫有重要意义，与肠上皮细胞分泌物结合后分布于肠粘膜表面，有抑制细菌繁殖、保护粘膜作用；IgG是血清重要抗体成分，具有抗感染、活化补体分子、加强吞噬等作用。研究结果显示，与单纯肠内营养支持相比，益生菌联合肠内营养支持对改善体液免疫物质免疫水平有重要意义，提升机体体液免疫水平、降低感染发生。益生菌和早期场内营养支持联合应用对重型颅脑损伤患者补体系统亦有重要意义，C3、C4 可反应补体活化和功能状态；重型颅脑损伤患者补体系统过度激活，可能引起患者脑缺血、再灌注二次损伤。本研究结果显示，联合治疗的观察组患者C3、C4 水平恢复更为明显，明显优于对照组患者。说明与早期单纯肠内营养支持相比，联合益生菌治疗对改善患者补体过度激活状态、保护脑神经和组织有重要意义。Th1、Th2 是反应机体细胞免疫的重要指标，研究结果显示联合应用对恢复患者Th1/Th2 平衡，而机体Th1/Th2 平衡有助于自身免疫功能稳定和免疫监视作用，若平衡打破可造成机体患病倾向，较易引起细菌或病毒感染。与杨磊等[15]研究具有相似研究结果，益生菌和肠内营养支持联合应用对重型颅脑损伤临床疗效和免疫功能有积极意义。

对本研究两组患者不良反应发生情况分析，结果显示联合用药的观察组患者不良反应少，说明益生菌和肠内营养支持联合应用有助于患者肠道结构和功能的重建，减少并发症，对预后和患者营养状况的恢复效果明显。结合本研究结果，考虑益生菌在本病中的作用为：上调患者局部免疫水平，降低炎症反应；促进胃肠道蠕动水平、提升小肠传输水平、促进营养物质吸收、增强机体抵抗力和免疫力，降低和预防粘膜萎缩情况；纠正肠道微生物菌群失衡、抑制致病菌繁殖，提升肠道粘膜抗性，减少病原菌、致病毒素入侵血液系统，控制感染发生。

综上所述，重型颅脑损伤患者应用早期肠内营养支持联合益生菌治疗，可显著改善患者肠道免疫水平，同时降低感染和不良反应发生率，提升患者预后，建议临床推广应用。