李俊珂，李应存*，李鑫浩，叶 红，季文达，吴新凤

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020；3.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌学的重要分支敦煌医学是关于整理和研究敦煌文物中有关中医药史料的一门学科。敦煌为古丝绸之路的重镇，东西方文明在此交融，各民族文化在此交流，故敦煌医学除中医药学外，还包括藏医学、印度医学、西域医学等其他医学文明，其内容涉及到医理学、脉学、本草学、诊断学、方剂学、道医学、佛医学、针灸学等多个方面。敦煌医学反映隋唐以前的诊疗技术，对指导后世医疗有着重要意义。李应存教授为国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人，甘肃中药大学敦煌研究所副所长，甘肃省高校重点研究基地“敦煌医学文献整理与应用研究中心”负责人。李教授多年来潜心整理、研究敦煌医史文献，并将研究成果运用于临床，理论与实践相结合，方随法出，法随证立，用药精当，整体调治，以精湛的诊疗技术服务于病患，疗效显著，在医患中享有良好声誉，深受患者信赖。笔者有幸随师跟诊，现将李教授运用敦煌泻肝实调气血法治疗郁证经验加以整理介绍如下。

1 郁证

郁证是由于情志不舒，气机瘀滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病症[1]。早在《内经》就有关于郁证病机和治则记载。《金匮要略·妇人杂病》篇提出了“脏躁”及“妇人咽中如有炙”等证。

李教授认为郁证的发生与肝关系密切，肝主疏泻，调畅气机，调节情绪。李教授运用敦煌大泻肝汤疏泻郁结之肝气，使肝气调达，合疗风虚瘦弱方加减化裁调补气血，两方合用，使肝实得泻，气血得补，肝脾调和，郁滞得畅，不荣得补，气血调和。

2 敦煌大泻肝汤及疗风虚瘦弱方简介

大泻肝汤来源于敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，原方如下：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜(切)，各一两。上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。”[2]其中芍药凉血散瘀，柔肝缓急止痛，生姜和胃降逆，黄芩大黄合用，清肝利胆泻火，甘草和中。

疗风虚瘦弱方原件藏于法国国家图书馆，法国编号为P.3930。其在敦煌医学卷子中原为治疗产后病而设，其原文为“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即(差)。”[3]桂心、羌活散寒通阳；生姜、大枣升阳益脾胃；当归、川芎、白芍三者合用既补血又调血；黄芪、甘草补气和中；羊精肉血肉有情补益精血。诸药合用则补虚固正。

3 医案举隅

李某，女，55岁，2018年9月17日初诊。主诉：情志抑郁2年，烦躁，心现证见：心悸，面色萎黄，乏力、急躁易怒，胁痛，口干苦，纳差，失眠，大便秘结，小便色黄，舌淡胖边有齿痕，苔黄腻，脉弦。西医诊断：抑郁证；中医诊断：郁证。辨证：此患者属于郁证中的肝郁气血虚弱型，病位主要在膀胱、与肝关系密切。治则：以泻肝实调气血为治疗大法，标本兼治。处方：木香25 g、牡蛎30 g、天花粉20 g、酸枣仁30 g、首乌藤30 g、浮小麦30 g、焦神曲30 g、麸炒白芍30 g、炒柏子仁30 g、磁石30 g、麸炒白术20 g、酒黄芩6 g、黄芪20 g、生地黄20 g、炒鸡内金30 g、龙骨30 g、当归25 g、麦芽5 g、麸炒枳实12 g、肉桂3 g、酒大黄1 g、炙甘草15 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月23日，二诊：药后情绪平稳，心悸减，精神好转，脘胁痛减，口苦止，食欲稍转好，睡眠转佳，自汗，大便稍干，小便可，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦。守原方麸炒枳实加至15 g，黄芪加至25 g，麸炒白芍减至20 g，麸炒白术减至15 g，当归减至20 g，加砂仁12 g，生大黄1 g，防风15 g，桂枝6 g，浮小麦30 g，炙甘草12 g，改神曲为鸡内金25 g，改磁石为龙齿30 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

2018年9月30日，三诊：药后情绪较好，心悸止，有精神，脘胁痛止，食欲较平时好转，睡眠质量提高，口干，二便调，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉微弦。二诊方鸡内金加至30 g，麸炒枳实减至12 g，加肉桂3 g、首乌藤30 g、天花粉20 g，改龙齿为磁石30 g。5剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1 h服用。

嘱其消除易感因素，调畅情志，防止情志内伤；饮食宜清淡，饥饱适宜，忌肥腻香燥、辛辣之品；作息规律，有助于早日恢复健康；不适随诊。

按：该患者自两年前丈夫去世后，情志大受刺激，开始出现郁郁寡欢，躁扰不宁，卧起不安，身体素质每况愈下，发为郁证。肝主疏泄，调畅气机，调节情绪，与郁证的发生关系密切，首当从肝论治，兼调和气血，标本兼治。本病以泻肝实调气血为治疗原则，药用大泻肝汤合疗风虚瘦弱方加减。方中枳实舒肝理气止痛；白芍柔肝缓急止痛；酒黄芩清热燥湿、泻火解毒，止血；酒大黄泻热通便，解毒凉血，逐瘀通经。《本草经集注》云：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”酒黄芩与酒大黄合用，清肝利胆泻火；炙甘草补脾调中，既与芍药合用加强缓急止痛功效，有能防止大黄黄芩苦寒伤脾；当归补血活血、调经止痛、润肠通便。《日华子本草》云：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”重用当归，补血的同时又活血。做到补而不滞。黄芪补气固表、利尿、托毒排脓、生肌。黄芪与当归合用补气生血，调畅气血。木香既可行气止痛，又可健脾消食。《本草经集注》云：“主邪气，辟毒疫，强志，主淋露。”磁石平肝潜阳，聪耳明目，镇惊安神；龙骨安神定志：浮小麦敛汗；酸枣仁养心安神。诸药合用以达疏肝理气，调气和血之效。

4 结语

李应存教授认为郁证多由忧思郁怒伤肝所致，肝气郁滞导致多系统病证。李教授采用泻肝实调气血法进行整体调治，运用敦煌大泻肝汤疏泄肝气的同时合疗风虚瘦弱方加减以调畅气血，做到补泻并用，标本兼治，统筹兼顾，临床疗效甚佳，值得借鉴。