郭 娇，李叔宝，孙天福

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008)

眩晕是目眩与头晕的总称，两者常同时出现，故称眩晕。眩是指眼前昏花缭乱甚至眼前发黑；晕是指头晕或是感觉自身或外界旋转。眩晕是临床常见的一种症状，年轻人患病率约1.8%，老年人高于30%[1]，古代医家对眩晕的病因病机及治则有多种见解。孙天福教授是全国中医临床优秀人才，擅长应用传统医学理论治疗心悸、胸痹、眩晕、水肿及各种内科疑难杂症。笔者总结孙教授用四草汤加减治疗眩晕的临床经验，以供同道参考。

1 历代医家对眩晕的病因病机分析及辨证论治

1.1 眩晕病因病机分析

中医学历史悠久，对于眩晕的记载亦颇多，最早可以追溯到先秦时期。《内经》中也有大量关于眩晕的记载。《素问·至真要大论》[2]云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·口问》[3]：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”巢元方的《诸病源候论·风头眩候》[4]中是这样描述的：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也”，这里的风头眩即眩晕。南宋时期的陈无择在《三因极一病证方论·眩晕证治》[5]中描述：“方书所谓头面风者，即眩晕是也。然眩晕既涉三因，不可专为头面风，如中伤风寒暑湿在三阳经，皆能眩人，头重项强，但风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重着，吐逆眩倒，属外所因；喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦使人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开，属内所因；或饮食饥饱，甜腻所伤，房劳过度，下虚上实，拔牙金疮，吐衄便利，去血过多，及妇人崩伤，皆能眩晕，眼花屋转，起而眩倒，属不内外因。治之各有法。”至此，“眩晕”病名，始正式见于中医典籍。明代张景岳提出“无虚不作眩”。明代虞抟《医学正传·眩运》：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安。”总结历代医家对眩晕病因病机的认识，总体来说有“因风致眩”“因虚致眩”“因痰致眩”“因火致眩”和“因瘀致眩”等。

1.2 眩晕的辨证论治

眩晕的治疗，根据病因不同，治则治法亦不相同。汉代张仲景开创了“因痰致眩”的先河，提出“病痰饮者当以温药和之”，创立了真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏汤等一系列治疗痰饮的经典方剂。唐代孙思邈在《千金方》[6]中写到：“防风汤，治风眩呕逆，水浆不下，食辄呕，起即眩倒，发有时，手足厥冷方”“茯神汤方，治风眩倒屋转，吐逆，恶闻人声”，提出了防风汤、茯神汤治疗眩晕。清代程国彭的《医学心悟·卷四·眩晕》书云：“头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。”至今，半夏白术天麻汤仍是治疗眩晕的通用方。

2 孙天福教授对眩晕病因病机及治法认识

孙教授认为眩晕发病与肝肾关系最为密切。基本病机不外乎本虚标实，虚则正气虚，责之于肝肾阴虚，水不涵木；实则邪气实，责之于素体阳盛，阴阳失调，阴亏于下，阳亢于上，阳化风动，血随气逆，上冲巅顶故见眩晕，因肝肾同源，故治疗应以育阴平肝潜阳、清肝泻火为主，兼顾补肾生水以涵木。四草汤是已故全国著名中医泰斗董建华教授治疗高血压病的经验良方，由夏枯草、益母草、车前草、豨签草四味药物组成。夏枯草性寒，味辛、苦，归肝、胆二经，具有清肝泻火、明目、补养血脉之功效，临床上常用于目赤肿痛、头痛眩晕、瘰疬、乳房胀痛等疾病。现代药理研究认为夏枯草有降压作用，因此，临床上用以治疗高血压病。益母草性微寒，味苦、辛，归肝、心、膀胱经，具有活血调经、利尿消肿之功效，临床上用于治疗妇女血瘀所致的痛经、闭经、经行不畅、产后腹痛、水肿、小便不利等疾病。现代药理研究显示益母草有增加冠状动脉流量、改善微循环、扩张外周血管、降低血压、利尿等作用，因此，临床上治疗高血压病时常配伍应用。车前草性寒，味甘，归肝、肾、膀胱经，具有清热利尿、凉血、解毒之功效，主治各种淋症、肝热目赤、咽喉肿痛、高血压病等病症。豨签草，植物名防风草，性温，味辛，微苦，有祛风、除湿、通利机关、调血脉之功效，临床上治感冒身热、筋骨疼痛、疮疡、湿疹等。现代药理研究显示豨签草还有降血压的作用。综上所述，现代药物研究表明，夏枯草、益母草具有良好的降压作用，车前草增强利尿，可以通过利尿而达到降压的目的。诸药相伍，共奏清肝平肝、通经利尿降压之功效。临床上，孙教授运用四草汤加减治疗眩晕患者，每获良效。

3 验案举隅

病案一：患者王某，男，46岁，2019年4月9日初诊，以阵发性头晕头痛2年，再发并加重3天为主诉前来就诊。2年前无明显诱因出现头晕头痛症状，查血压170/100 mmHg，当地医院诊断为高血压，予厄贝沙坦150 mg日一次、美托洛尔缓释片47.5 mg日一次，后症状逐渐缓解，患者停服药物，平素未监测血压，服药不规律。3天前头晕头痛症状再发并较前加重，继续口服上述药物但不能缓解，今日来我院就诊。现症见：神志清，精神差，头晕，头痛，心慌，口苦，失眠多梦，平素易急躁，全身乏力，饮食可，二便可。查体：舌质红，苔薄黄，脉弦数。血压：172/96 mmHg。孙教授辨证为肝阳上亢、肾水不足，治以平肝潜阳、滋水涵木。处方如下：夏枯草30 g、豨莶草30 g、益母草20 g、车前草20 g、白芍20 g、白茅根30 g、杜仲24 g、牛膝15 g、桑寄生40 g、焦生地30 g、天竺黄20 g、蔓荆子15 g、川楝子6 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。2019年4月16日二诊：服上方后头晕明显减轻，全身乏力明显改善，守上方加减继服14剂。5月6日复查，头晕明显缓解，血压控制在138/89 mmHg，在上方基础上加减继服20剂，嘱患者低盐低脂清淡饮食，适当运动锻炼，监测血压，定时服药。后随访至今未再复发。

按：该患者头痛眩晕，口苦，性情急躁，考虑肝阳上亢，风阳上扰。肝阳有余，化热扰心，故失眠多梦，心神不安。结合舌脉，本证病机为肝阳上亢，肾水不足。证属本虚标实，而以标实为主，以平肝潜阳、滋水涵木为治法。方选四草汤加减，杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾以治本；白芍、白茅根利水降压；蔓荆子清利头目，祛风止痛；川楝子清肝火，利小便水道。诸药配伍，共奏平肝潜阳、滋水涵木、利水降压之功。

病案二：患者代某，男，55岁，2019年6月11日初诊，以间断头晕、头目胀痛1年，再发并加重2天为主诉前来就诊。一年前患者无明显诱因出现头晕头胀痛，但发作次数少且症状轻微，未予重视。2天前头晕、头目胀痛再发并加重，以两侧为主，查血压150/105 mmHg，休息后仍持续不能缓解，遂来院就诊。现症见：头晕，头目胀痛，以两侧为重，心烦易怒，耳鸣，失眠，口苦，纳差，舌红苔黄，脉弦数。孙教授详查患者后辨证为肝阳风火、上扰清窍，治以平肝潜阳、清风熄火。处方如下：夏枯草30 g、豨莶草30 g、益母草20 g、车前草20 g、白芍30 g、白茅根30 g、杜仲20 g、牛膝20 g、蔓荆子20 g、天麻10 g、天竺黄10 g、荷叶20 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。2019年6月19日二诊：服用上方后，患者头晕头痛明显减轻，心烦减轻，睡眠改善，食欲增加，体力恢复，血压在130/90 mmHg左右。诊其舌脉，舌红少苔，脉弦细。孙教授考虑其肝阳亢盛渐减，而肝肾阴虚之象逐渐显露，故去天麻、蔓荆子，加焦生地30 g、酒萸肉20 g，余药不变，继续服用14剂。2019年7月3日三诊，诸症状缓解，血压控制良好。嘱患者低盐低脂清淡饮食，监测血压，不适随诊。

按：该患者头晕、头目胀痛，以两侧为重，头部两侧属肝胆二经，肝开窍于目喜条达，肝失条达，疏泄不通，久则气郁化火，阳亢风动，故头目胀痛。肝阳上亢，上扰清窍，故头晕耳鸣。肝阳有余，化热扰心，故失眠、心烦易怒。肝失条达，肝气郁滞，横逆犯胃，故纳差、口苦。结合舌脉，本证属肝阳风火，上扰清窍，治以平肝潜阳、清风熄火。方用四草汤加白芍、白茅根通顺血脉、去水气；杜仲、牛膝补益肝肾、滋水涵木；蔓荆子清利头目、祛风止痛；天麻平抑肝阳、熄风止痉；天竺黄清心豁痰。诸药共奏平肝潜阳、清风熄火之功。

4 结语

当今时代，人们的生活条件越来越好，生活压力却逐渐增大，生活环境逐渐恶化，因此，临床上高血压人群越来越多，而且发病呈年轻化趋势，西药治疗高血压有降压快、服药方便等优势，但其存在的各种毒副作用也无时无刻不在困扰着高血压患者。传统中医药历史悠久，能够平衡阴阳，调节脏腑，调理气血，且毒副作用小，越来越受到广大高血压患者的青睐，临床上应审因求本，立法选方，遣药医嘱，方能减轻患者的痛楚，提高生活质量。