吴国庆，皮持衡

(1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院 皮持衡名医工作室，江西 南昌 330006)

皮持衡教授为首届国家级名中医，主任中医师，博士生导师，全国老中医专家学术经验继承优秀指导老师，潜心临床、教学、科研五十余载，临证经验丰富，形成了其独特的学术风格，笔者有幸师承皮持衡教授，观摩皮老师对慢性肾衰竭的辨证施治、遣方用药，获益匪浅，故今总结皮老师诊治慢性肾衰竭的临床经验以飨同道。

1 病因病机

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病迁延不愈、持续进展而致肾小球滤过率下降并与此相关的代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡等为表现的一种临床综合征[1]。中医依据其临床症状将其归纳为“水肿”“关格”“癃闭”“虚劳”范畴，而其病因病机纷乱繁杂，各家皆有所论。皮老师结合自己多年临证所得开创性地将其病机归纳为“虚、湿、瘀、毒”四点，其中又以“虚”为本，“湿、瘀、毒”互结为标[2]，标本互为因果，相互交织，虚实交变，缠绵难愈。

1.1 脾肾两虚，湿邪从生

慢性肾衰竭病位在脾、肾，久而累及心、肝、肺三脏，如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肺主行水，肺气虚则宣肃失司，脾转运之津液不得四布而致水液从聚。脾喜燥恶湿，脾虚则水饮不得运化枢转，湿邪横生而困于脾，湿浊困遏脾气，升清降浊无度，水湿更甚。肾主水，司开阖，肾气虚则蒸腾气化无力，膀胱开合失权则聚水而生病也。

1.2 水湿内停，蕴而化热

叶天士《温热论》有云：“有酒客里热素盛，外邪入里，里湿相合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”湿浊之邪因脾肾亏虚，水湿运化失权，若久食肥甘，抑或是里热素盛，则水湿之邪必郁而化热，湿热交蒸，壅滞三焦。蕴于上焦则卫表不固，易感外邪，风水相博而致头面水肿。浸于中焦则升降失调，健运不利，故而脘腹痞闷，神疲体倦，周身浮肿。重着于下焦则开合失司，清浊不辨，浊者不能化而为尿，散布于四肢故而肢体浮肿，故小便短少甚则无尿。

1.3 气虚血瘀，久病入络

本病由各种慢性肾病进展而来，病程日久，脾肾两虚。元气由先天之精所化生，赖于后天之本所滋养，脾肾既虚，元气生化乏源，诚如《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血之帅，气虚则血运乏力而血滞，血滞则化瘀。久病血瘀入络则脉络瘀阻，瘀血不去，新血不生则血虚不濡，脉络不滑则血瘀更甚，血瘀阻滞脉络，脉络受损更有血溢脉外之嫌。血瘀必兼气滞，气滞则血行不畅，二者亦互为因果，故临证当化瘀行气并行。

1.4 内外毒邪，弥漫三焦

慢性肾衰竭的“毒邪”主要是脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”，但也有部分“外毒”[3]。本病患者体质素虚，风热毒邪客于卫表，亦可由脏入腑，热毒之邪充斥气分、血分、营分而致气血两燔。湿热郁滞不运、血瘀留滞日久蕴而化毒，疾病后期脾肾衰败，湿热瘀等毒邪排泄无处而充斥三焦，如《重订广温热论》所言：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其证极危”，因此，在尿毒症期，湿热痰毒蒙蔽神窍，患者常喧扰不宁，神明逆乱。

2 治疗原则

西医治疗慢性肾衰竭常以积极治疗原发病，避免和纠正病情进展的危险因素，以及防治并发症为治疗原则[4]，缺乏有效地治疗举措。皮老师家传世业，秉承父训，师从江西省名老中医赖良蒲，综合其多年临床及教学所得，将“间者并行，甚者独行”的治疗法则融会贯通，创新性地提出在慢性肾衰竭的治疗上多途径、交替给药，现阐述如下。

2.1 温补脾肾，生化有源

诚如《诸病源候论》所言：“水病无不由脾肾虚所为”，脾肾亏虚则生化乏源，水病从生，亦如张景岳云：“温补而愈，皆终生绝无后患”，慢性肾衰竭疾病后期多气虚血亏，故而温补脾肾当为治疗各种慢性肾病正确之道，脾肾健旺则肾精之海充盛，气血生化有源，湿热之邪亦健运有径。皮老师常以参苓白术散为基础，加用黄芪、肉桂，以期健脾益气，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表证，纯补之剂有闭门留寇之嫌，应辅以解表药以疏散外邪，祛邪外出。

2.2 湿热瘀毒，化之有道

王冰之有言：“湿气所淫，皆为肿满，但除其湿，肿满自衰”，水肿之病，湿去则肿自消，然湿热为病，常充斥三焦，亦如《景岳全书》云：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水停中脘；下焦不治，则水乱二便”，故基于湿热之邪，当从三焦辨治，皮老师善用吴瑭之三仁汤化裁为主承载行湿化浊[5]。血瘀存于慢性肾衰竭始末，活血化瘀当贯穿其中，皮老师在温补脾肾之上常辅以通阳活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮老师据此自创肾衰泄浊汤(生黄芪30 g、生牡蛎30 g、蒲公英15 g、巴戟天20 g、生大黄15 g、槐花10 g等)化瘀生新、通腑泄浊，以期巩固疗效。

2.3 间者并行，甚者独行

正气为本，邪实为标，急则治其标，缓则求其本，正如《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”皮老师将其融会贯通，并创新性地提出多途径、交替给药，如“补泻交替、扶正祛邪”“敛散交替、摄精散邪”等[2]，本病患者本虚标实，若虚实兼顾，则药味沉冗繁杂，难以面面俱到，治不精专，为法之大忌。单补则敛邪，独泻则伤正。交替独行，药味精专，补益有节，攻伐有度，方能并行不悖。

3 医案举隅

张某某，女，39岁，江西上饶人。因“发现肾功能异常半月余”就诊。半月前无明显诱因下出现腰酸乏力至当地医院就诊，门诊查肾功能示血肌酐异常(304.7 μmol/L)，予以尿毒清、肾衰宁等中成药口服降肌酐，患者自觉症状无明显改善，为寻求中医治疗，遂来就诊。

初诊：2019年1月11日，患者精神软，神疲乏力，头晕头痛，如立舟船，咽痒，偶有干咳，双下肢轻度浮肿，无腹胀腹痛，纳差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，质偏稀，小便量约1 300 mL/d，舌质暗红，舌苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。辅助检查：尿常规：蛋白质(++)，隐血(-)；肾功能：尿素氮 20.5 mmol/L，肌酐302.6 μmol/L，尿酸536.2 mmol/L。中医诊断：肾衰病；辨证为脾肾气虚、湿浊内蕴。治以健脾益肾、泄浊解毒为法。方选化裁三仁汤和参芪四物汤加味，遣方用药：化裁三仁汤：苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、白豆蔻10 g、半夏10 g、小通草6 g、淡竹叶10 g、乌贼骨24 g、茜草6 g、当归20 g、川芎20 g；参芪四物汤加味：党参15 g、黄芪30 g、熟地15 g、当归20 g、川芎20 g、白芍10 g、丹参15 g、丝瓜络15 g、瓦楞子15 g。每方14剂，水煎，隔日1剂，交替服用，另嘱其服用肾衰泄浊汤，150 mL/次，日两次，早晚两次温服。

二诊：2019年2月13日，患者精神尚可，面色偏黄，易疲劳，畏寒，四肢冰凉，喉干咽痒，纳寐尚可，大便日行一次，质偏稀，小便量可，舌质红，苔薄黄，脉弦细。复查肾功能：尿素氮18.4 mmol/L，肌酐313.5 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L。守上方，化裁三仁汤加巴戟天15 g、仙灵脾15 g，参芪四物汤加仙茅15 g，煎服方法如前，继服肾衰泄浊汤。

三诊：2019年3月8日，患者精神尚可，仍感乏力，较前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，纳可，寐安，夜尿1次，大便1～2次/d，偏稀，小便量可，舌质偏红，苔薄黄，中有裂纹，脉沉细，右弦。实验室检查：尿常规：蛋白质(+)；肾功能：尿素氮17.7 mmol/L，肌酐283.7 μmol/L，尿酸442.0 mmol/L。守上方，参芪四物汤去丝瓜络、瓦楞子，加狗脊15 g、杜仲15 g。每方各14剂，水煎，隔日1剂，交替服用。

四诊：2019年4月2日，患者神清，精神可，活动后易感疲劳，腰酸腰痛缓解，手足渐温，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：尿常规：蛋白质1+；肾功能：尿素氮15.6 mmol/L，肌酐254.0 μmol/L，尿酸462.4 mmol/L。守上方，服法如前。此后患者定期复诊，复查尿常规、肾功能，肌酐一直维持在250 μmol/L左右，并有缓慢下降之势。

按：本症患者初期脾肾气虚，脾失健运则水湿运化乏力，故水湿泛滥而致湿浊内蕴，气行不畅则致头晕头痛、舌下络脉迂曲等一派血瘀之象，“湿、瘀、虚”俱在，脾肾气虚为本，湿、瘀互结为标，因而从健脾益肾、泄浊解毒立法，方选三仁汤及参芪四物汤为主线，方中三仁汤以苦杏仁宣利上焦肺气，白豆蔻舒畅中焦脾气，薏苡仁渗利湿热促使湿邪从下焦而去，三药合用，以宣畅、降泄、渗利三焦气机，三焦分消，共为君药。并以通草、竹叶、半夏行气化湿利水，当归、桃仁、红花、川芎活血化瘀，共为臣药。佐以茜草化瘀止血，乌贼骨制酸止痛，配合参芪四物汤益气养阴。因患者素来阳气亏虚而畏寒，故加仙灵脾、巴戟天、仙茅以温肾补阳，杜仲、狗脊以强筋健骨。同时予以肾衰泄浊汤贯穿其中以通腑泄浊、化瘀生新，使水湿毒邪下泄，血瘀得清，邪祛则扶正有道。诸药配伍，交替使用，使泄中有补，补中有泄，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，共奏补脾益肾，泄浊解毒之功。

4 结语

中医药优势在于其能够灵活地运用中医药理论及其独特的辨证论治体系，注重患者本身邪正消长变化而审慎用药，慢性肾衰竭患者病情缠绵，虚实夹杂，单剂药方不能虚实兼顾，皮老师秉承“间者并行，甚者独行”之古训，立于“虚、湿、瘀、毒”之病机，多途径、交替给药，补益有节，攻伐有度，标本俱重，值得借鉴推广。