刘 静，叶 松*，胡运莲，涂 华

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

腹泻型肠易激综合征(Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D)是一种以腹泻为表现的功能性肠病，腹痛反复发作，与排便相关[1]。其发病率相对较高，一项覆盖中国5个城市16 078位居民的调查显示该病患病率为1.78%[2]。其病理机制多认为与胃肠动力异常、内脏感觉异常、内脏炎症及免疫机制、脑-肠轴功能紊乱、肠道菌群改变及心理因素有关[3]。西医治疗尚缺乏一个有效而标准的治疗方案，疗效欠佳，严重时会影响患者心理健康，降低生活质量。有Meta分析显示，从肝脾辨治IBS-D疗效可靠，安全性高，并能减少复发率[4]。叶松教授从肝脾论治此病颇有疗效，现总结叶松教授从肝脾论治IBS-D经验如下。

1 从肝脾论治腹泻型IBS的病因病机

1.1 从肝脾论治腹泻型IBS的病因

IBS-D属祖国医学“泄泻”范畴，肝脾不调致肠道功能失司，发为本病，叶教授认为常见病因有禀赋不足、饮食不节、外感六淫、情志失调等。先天不足或年老体虚，素体脾虚，纳运乏力，水湿不化，清浊不分，泄泻乃作；饮食不节，脾气壅滞，水谷内停或湿热内生，“湿盛则濡泻”；六淫侵袭，如湿邪易困脾，寒热之邪可从表入里，影响脾胃升降运化，肠道失司，引发泄泻；情志失调，木郁不达，克脾土则引起肝脾失调[5]。

1.2 从肝脾论治腹泻型IBS的病机

泄泻的发生与肝脾密切相关，肝脾不调主要表现在以下几个方面：

1.2.1 木不疏土 正如张锡纯《医学衷中参西录》云：“人多谓肝木过盛可以克伤脾土……不知肝木过弱不能疏通脾土。”[6]肝气郁结日久，或肝失濡养均可致肝疏泄不及，木不疏土，脾土失运，升清不利，水谷不化，而见纳呆便溏。

1.2.2 木旺乘土 《素问·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾。”[7]故当郁怒伤肝，肝气太旺，气机乘犯脾土，致肝强而脾弱，气机升降不利，水液代谢失常，水谷混杂糟粕而下。叶桂谓之“肝病必犯土，是侮其所胜也”[8]。

1.2.3 土虚木乘 《素问·气交变大论》云：“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣，飘扬而甚……民病飱泄霍乱。”[9]肝气本不亢盛，但由于脾胃不足，脾亦可受肝气乘犯，故使虚者更虚，则见“土虚木乘”。

2 从肝脾论治腹泻型IBS的证治方药

“木不疏土”“木旺乘土”“土虚木乘”的共同病机为肝脾不调，叶师临床总以调和肝脾为法，根据病证要点，方以痛泻要方加味。方中白术为“补气健脾第一要药”，炒用可增燥湿止泻之功；白芍味酸善收敛，柔肝止痛，两药合用，可于土中泻木，根据痛泻要方有效成分研究，临床多选用生白芍[10]；陈皮理气疏壅，可增健脾燥湿之效；“风药胜湿”，防风味辛香，善升浮阳气，可升提下陷之清气，清气升浊气自降，合白术以鼓舞脾之清阳[11]。四药相合，配伍精妙，以调和肝脾，调畅气机。结合现代研究，痛泻要方具有缓解大鼠内脏高敏的机制，可有效缓解患者的紧张及焦虑情绪[12-13]。

2.1 木不疏土

症见：大便溏，胸胁脘腹胀满疼痛，伴见肠鸣，纳差，心情抑郁，月经不调，舌淡红，苔白，脉弦。治法：疏肝健脾。方药：痛泻要方合逍遥散加减。常用方药：痛泻要方四味加柴胡、当归、茯苓、薄荷等。

2.2 木旺乘土

症见：大便稀溏，或先干后稀，伴腹部及两胁胀痛，泻后减轻，痛泻与情志有关，胸闷喜叹息，不欲饮食，身倦乏力，反酸嗳气，舌淡苔白或白腻，脉弦细。

治法：抑肝健脾。方药：痛泻要方合柴胡疏肝散加减。常用药物：痛泻要方四味加柴胡、枳壳、蒲公英、茯苓、半夏、竹茹、山栀等。

2.3 土虚木乘

症见：大便溏泄，伴胸胁脘腹隐痛绵绵，腹胀纳差，反酸嗳气，肠鸣，面色萎黄，短气懒言，舌质淡红，苔白，脉细弦。治法：柔肝健脾。方药：痛泻要方合参苓白术散加减。常用方药：痛泻要方四味加党参、茯苓、山药、薏苡仁、桔梗、砂仁、佛手、乌梅等。随症加减：湿邪内阻者加用木香、黄连行气燥湿，藿香、佩兰芳香化湿；肝郁日久化热者加用茵陈蒿、黄芩、蒲公英、栀子、川楝子清热泄肝；反酸嗳者予黄连、吴茱萸疏肝和胃；久泻虚者加肉豆蔻、诃子之类涩肠止泻；情绪欠佳及夜寐不安者加用玫瑰花、合欢花、酸枣仁、煅龙牡养心解郁安神。

3 验案举隅

3.1 验案1

患者，方某，女，48岁。就诊时间：2018年11月18日。主诉：大便不成形7个月，加重1个月。现病史：患者7个月前因家庭变故心情抑郁，始见大便不成形，每日1～2次，伴胸闷，常叹息，未特殊处理。1个月前症状加重，大便溏，日行3～4次，稍进油腻食物即泄泻，腹胀肠鸣，无腹痛发热，黏液冻子等，纳差，面色萎黄，神疲乏力，情绪焦虑，寐欠佳。舌淡红，苔白，脉弦。诊断：泄泻病(木不疏土)，治法：疏肝健脾、涩肠止泻。方药：炒白术10 g，陈皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，防风10 g，茯苓15 g，藿香10 g，党参15 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，佛手10 g，砂仁10 g，香橼皮10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，夏枯草15 g。患者服药1周后大便成形，每日1～2次，神疲乏力及纳食好转，然前日冷饮后即刻泄泻，大便不成形，嘱患者清淡饮食，前方加当归15 g继服1周后大便已成形，日1～2次，诸症好转。前法巩固2周后病愈。

按：患者系中年女性，素体脾虚，因心情抑郁诱发泄泻，病程较长，肝气郁结日久，木不疏土，脾土失运，故归于前述“木不疏土”型。升清不利，水谷不化，而见纳呆便溏；化源乏力，气血不足，失于荣养则见面色萎黄、神疲乏力之症。方中柴胡、佛手、香橼皮疏肝解郁；四君子汤去甘草合薏苡仁健脾祛湿；白芍养血柔肝，赤芍活血止痛兼于土中泻木；陈皮理气健脾疏壅；防风辛香舒脾，升清止泻；藿香、砂仁化湿醒脾，温脾开胃以止泻；补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾健脾，固肠止泻；夏枯草消肿散结。全方以疏肝健脾为主，木气疏泄正常则土运有权。

3.2 验案2

患者，蔡某某，女，22岁。就诊时间：2018年7月5日。主诉：大便次数增多2日。现病史：患者诉2日前开始大便次数增多，日3～4次，大便呈黄色稀糊状，伴腹痛，饮食后明显，恶心，伴轻度呃逆，烧心，无反酸及口干口苦等不适，情绪焦虑，夜寐欠佳。舌红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：泄泻病(木旺乘土)。治法：抑肝健脾、制酸止泻；方药：炒白术10 g，陈皮10 g，赤芍15 g，白芍15，防风10 g，木香10 g，黄连6 g，藿香10 g，佩兰10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，法夏10 g，竹茹10 g，珍珠母30 g，乌贼骨30 g，延胡索20 g，川楝子10 g，玫瑰花10 g，合欢花10 g。患者服药3日后大便规律，偶腹胀，无其他不适，服药1周后诸症皆愈。

按：患者系青年女性，平素情绪焦虑，肝气郁结化热，乘犯脾土，致肝强而脾弱，故归于前述“木旺乘土”型。气机升降不利，水液代谢失常，水谷混杂糟粕而下而腹泻；气机郁滞而腹痛；肝气犯胃，胃气上逆则见呃逆、恶心之症；肝胃郁热则见烧心。方中柴胡、枳壳、延胡索、川楝子疏肝解郁，理气止痛；法夏、竹茹清热和胃，除烦止呕；珍珠母、乌贼骨制酸止痛；炒白术健脾补虚；陈皮理气健脾；白芍养血柔肝；赤芍清热活血止痛兼能于土中泻木；防风升清止泻；藿香、佩兰芳香化湿；木香、黄连清热化湿，行气止痛；玫瑰花、合欢花解郁安神。全方以抑肝扶脾为主，木气条达则无以乘土。

3.3 验案3

患者贺某，女，68岁。就诊时间：2018年12月14日。主诉：大便不成形半年。现病史：患者半年前受凉后出现大便不成形，呈黄色稀糊状，每日一行，伴腹部恶寒，呃逆，常叹息，时有胃脘部疼痛，口干口苦，伴肠鸣，无腹胀、反酸烧心等不适，舌红，苔黄，脉细微弦。辅检：2018年5月于武汉市第五医院肠镜检查未见异常。中医诊断：泄泻病(土虚木乘)。治法：柔肝健脾、祛湿止泻；方药：炒白术10 g，陈皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，防风10 g，木香10 g，黄连6 g，马齿苋10 g，芡实10 g，藿香10 g，佩兰10 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，石榴皮10 g，五倍子10 g，乌药10 g，乌梅10 g。患者服药1周后复诊诉大便成形，诸症皆愈。

按：本例老年女性患者脾胃虚弱，加之寒邪损伤，脾弱失运并受肝气乘犯，故归于前述“土虚木乘”型。肝失疏泄，脾运失职，肠道功能失司，水湿泛滥混合而下；中焦气机不利见呃逆、肠鸣之症；肝郁不畅则叹息；湿为阴邪，损伤中阳则见腹冷。方中炒白术、薏苡仁、茯苓健脾补虚，渗湿止泻；白芍养血柔肝，陈皮理气健脾，赤芍活血止痛兼能于土中泻木；防风升清止泻；木香、黄连、藿香、佩兰清热化湿，行气止痛；石榴皮、乌梅、五味子、芡实补脾涩肠止泻；乌药温肾散寒，行气止痛。全方以柔肝健脾为主，土健运则木无以乘之。

4 结语

叶松教授从肝脾论治IBS-D，根据“木不疏土”“木旺乘土”“土虚木乘”的病机偏重分别予以疏肝、抑肝、柔肝结合健脾之治。《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”临床上常用的疏肝中药包括柴胡、木香、佛手、薄荷等。肝气横恣者，抑肝不宜伐肝，如《环溪草堂医案》载：“肝木于时应春，为气化发生之始。若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤者乎。”[14]柔肝之法正合肝体阴用阳之性，常用药物有白芍、当归、生地、首乌等。张景岳云：“清气在下，则生飧泄，浊气在下，则生瞋胀”，健脾切勿乱投滋补恐中焦壅塞。临证谨守辨证论治原则，方见疗效。