吴丹，张学英，高长敏，陈美

（1河北省玉田县中医医院手术麻醉科，河北 玉田；2河北省玉田县中医医院妇产科，河北 玉田）

0 引言

分娩疼痛被公认为是人类所经历的第二大疼痛，其程度仅次于烧灼痛。分娩时产生的疼痛会从生理和心理上对产妇产生巨大的影响，从而导致产妇免疫功能下降，并直接影响分娩方式，影响产妇身体恢复及婴儿喂养方式[1]。随着医学技术的不断发展和人们生活水平的提高，安全有效地分娩镇痛近年来在临床上广泛发展起来。在欧美等发达国家，产妇镇痛分娩高达80%-90%，我国的分娩镇痛率则不到1%[2]。由于产妇及家属惧怕分娩镇痛所带来的相关副作用，所以与发达国家的差距很大。从某种意义上讲，这也是我国剖宫产率居高不下的原因之一。近年来，我国硬膜外自控镇痛技术日趋成熟，其相关副作用也越来越多地受到关注。由于麻醉药物的因素，部分产妇可能会出现恶心、皮疹、头晕、低血压、尿潴留、胎心异常等不良反应。理想的分娩镇痛方式应有确切的镇痛效果，而且不影响子宫血流和正常的宫缩，不延长或阻滞产程，不抑制胎盘血流量和胎儿呼吸,基本不出现恶心、呕吐、胎心异常等不良反应。在适当调整麻醉药物用量的基础上，配合情志护理、耳穴贴压、经皮穴位电子灸等中医护理手段，能有效减轻上述不良反应。本研究旨在探究通过探讨何种适当的护理方案能够有效缓解产妇分娩疼痛、促进产程进展，减少麻醉药的用量，减少硬膜外自控镇痛产生的不良反应，并进一步分析情志护理和穴位刺激、耳穴贴压的镇痛机理，为产科临床应用上述中医护理手段提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共120例。均为2015年3月至2016年3月在本院产科住院，并自愿要求行镇痛分娩的初产妇。随机分为观察组和对照组各60例，入选条件：年龄21-29岁，初产，头位，孕周37-42周，身高150-171cm，体重50-85kg，并排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合征、凝血机制异常、肝肾功能异常、心血管及神经系统疾病、过敏及遗传性疾病、无硬膜外麻醉禁忌及阴道分娩禁忌症等。两组产妇年龄、孕周等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）对照组采取硬膜外自控镇痛，建立静脉液路和心电监护、血氧饱和度监测，产妇临产后宫口开2-3cm时，取左侧卧位，常规消毒后，于L2-3间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置管2-3cm，常规固定，产妇由左侧卧位改为平卧位，首先硬膜外腔注射0.2%罗哌卡因4ml，观察5min后，无全脊麻及局麻药过敏或中毒现象，然后给予首次剂量0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液10ml，15min后初产妇仍主诉疼痛（VAS＞5）可追加药液5ml，观察20min，无不良反应发生，然后接镇痛泵，镇痛液（1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼40μg/0.8ml+生理盐水92-100ml；自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）设定：PCA6ml，锁定时间15min；追加量4ml，1h限量24ml，产妇可自行调节PCA量，直至宫口开全后停泵，分娩后取出硬膜外导管。同时给予常规分娩护理，助产士陪伴，告知产妇产程进展情况，严密监测母婴的生命体征，给予营养支持及对症处理等。（2）观察组在对照组的基础上给予中医护理干预。具体内容：（1）中医情志护理：①以情胜情法：中医认为，喜能胜忧，即通过喜悦的方式缓解产妇焦虑、恐惧的情绪。在合适的时机给产妇讲一些幽默故事，或者引导产妇回忆曾经经历的美好事情，播放舒缓、优美的乐曲，调动产妇的愉悦情绪，保持分娩过程中的快乐心情，促进产程的顺利进展。②移情解惑法：通过播放轻松欢快、娱乐身心的节目，转移产妇对分娩疼痛的注意力，减轻产妇的心理负担。向产妇耐心解释正常分娩的过程，举例说明大多数产妇都能够顺利生产，解除产妇的困惑和不解，消除其顾虑。③心理暗示法：肯定产妇的优点或进步，给予良性暗示，调动产妇的积极性，适当用力，保持体力，并指导产妇宫缩时配合缓慢而深长的深呼吸动作[3]。（2）耳穴贴压：宫口开至0-3cm时，先用75%酒精进行耳部消毒，后给予王不留行籽胶布固定于神门、子宫、生殖器、交感等耳穴；宫口开至3cm时，开始适当用力按压上述耳部穴位，力度达到产妇感觉局部酸、胀、轻微疼痛为度。每隔10min按压1次，直至胎盘娩出。（3）经皮穴位电子灸：连接镇痛泵后，选取双侧合谷（手背一、二掌骨间，第二掌骨桡侧中点）、三阴交（足内踝尖上三寸胫骨内侧缘）、足三里（外膝眼下三寸，胫骨外开一横指）共六穴进行经皮电子灸（选用鹤牌治疗仪，型号型号eMoxa-Ⅲ；治疗模式：温针灸），每小时刺激1次，每次先合谷20min，再三阴交10min，同时足三里30min，直至胎盘娩出。

1.3 观察内容

比较两组镇痛效果，第一、二产程时间，低血压、胎心异常、尿潴留等不良反应发生率，产妇及家属护理满意度。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛效果判定标准

根据世界卫生组织疼痛分级标准，分为四级。0级：无痛；1级：轻微疼痛，活动自如，可耐受；2级：中重度疼痛，耐受程度较差；3级：强烈的剧痛，难以忍受。其中0级和1级表示镇痛有效，2级和3级表示镇痛无效。

1.4.2 满意度对比标准

在两组产妇出院时，填写医院制定的“产妇产程护理满意度调查表”，比较两组产妇的满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据处理。服从正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料用频数及百分数表示，采用Mann-Whitney U轶和检验进行差异性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组的镇痛效果比较

观察组硬膜外镇痛联合中医护理后，镇痛效果明显，观察组在第二产程各个疼痛等级明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组与观察组第二产程镇痛效果比较（n）

2.2 对照组与观察组第一、二产程时间比较

观察组硬膜外镇痛联合中医护理后，第一、二产程时间缩短，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组与观察组第一、二产程时间比较（ ±s，min）

2.3 对照组与观察组低血压、胎心异常、尿潴留等不良

反应发生率的比较

观察组硬膜外镇痛联合中医护理后，低血压、胎心异常、尿潴留等不良反应发生率减少，有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组与观察组低血压、胎心异常、产后尿潴留等不良反应发生率比较[n（%）]

2.4 对照组与观察组产妇及家属护理满意度比较

观察组硬膜外镇痛联合中医护理后，产妇及家属护理满意度高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 对照组与观察组产妇及家属护理满意度比较

3 讨论

分娩疼痛十分剧烈，产痛被认为仅次于烧灼痛，有人认为相当于晚期癌痛。疼痛主要来源于子宫阵发性收缩和产道组织（子宫下段、会阴部、阴道、宫颈）的扩张和损伤。分娩发动后，上述部位的神经末梢产生电冲动，延腰、骶丛神经传递至延髓，再传导至大脑痛觉中枢，从而产妇出现“疼痛”感受。第一产程分为潜伏期和活跃期，期间子宫体和产道组织发生巨大变化，子宫下段、宫颈管、宫颈口逐渐缩短、展宽、变大、变薄，子宫肌纤维伸长、撕裂。子宫圆韧带受强烈牵拉而伸长。解剖结构的改变产生强烈刺激信号，沿子宫肌纤维和阴道痛觉感受器传导，经盆腔内脏神经C和A-d纤维传入T0脊髓以下节段，经脊髓背侧束快速上传至大脑，产生“内脏痛”。与此同时，临近的膀胱、直肠、韧带等盆腔器官和坐骨神经、肌肉、皮肤等受牵拉和压迫，出现腰骶部、臀部、会阴、大腿内侧等部位的牵拉痛。因此，第一产程的疼痛范围和部位弥散不定，产妇描述不清。临床实验表明，经椎管内注射低质量分数的局麻药物或小剂量的麻醉性镇痛药，阻断脊神经根传导或脊髓背侧束的阿片受体，即可达到镇痛效果。第二产程为宫口开全至胎儿娩出，疼痛来源于下产道（会阴部、肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵拉、撕裂），刺激信号沿阴部神经传入脊髓，而后迅速上传至大脑，构成“躯体疼痛”，疼痛的性质与第一产程不同，感觉如同刀割样尖锐而剧烈，疼痛部位较为集中，局限在直肠、阴道、会阴部。若此时给予椎管内注射局麻药物能够有效镇痛[4]。

在实施分娩镇痛以后，麻醉性镇痛药对子宫平滑肌有一定的影响，部分产妇可能会出现宫缩乏力，也可能出现尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸困难、低血压、胎心异常等症状[5]。由于镇痛药物具有扩张血管的作用，分娩当中以及产后的出血，产妇容易出现血容量不足，导致低血压现象的发生。镇痛药物诱发组胺释放可引起的皮肤瘙痒，甚至出现皮疹、严重的抓痕。由于PCEA技术的应用，腰骶部以下的皮肤感觉有些迟钝，活动度受到一定的限制，还有可能在骨骼突出处发生褥疮及皮肤破溃。有研究报道，分娩镇痛后尿潴留的发生率高达10%-20%。

对于初产妇来说，分娩会带来紧张、焦虑甚至恐惧的情绪，可引起宫缩异常和产程的不正常进展。因此，为产妇营造一个安全放松的境界，舒缓产妇焦虑的情绪，中医情志护理尤为重要[6，7]。中医基础理论非常重视情志的调节，其中有“七情致病”和“七情养生”的说法。“七情”即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。若情志过极超出常度，就会出现脏腑气血功能紊乱，导致疾病的发生。中医护理方法在调畅情志、借情移情、以情胜情、调畅气机上有一定的优势。产妇在分娩前后可能出现忧、思、悲、恐、惊等情志过极，通过心理疏导、引导及暗示等方法让产妇心中喜悦、自信、镇定、消除恐惧心理，从而减轻焦虑，改善产妇大脑皮质下中枢神经的调控作用，使子宫收缩逐渐协调，并使盆底肌肉放松，有利于胎头下降以及宫颈口扩张，从而减轻产妇的痛苦，加速产程进展。

中医认为，“人体诸脉汇聚于耳”，“耳为宗脉之所聚，十二经脉皆上通于耳。”现代医学研究发现，耳穴与神经、体液、脏腑、生物电等都有极其复杂的多层次、多途径的联系[8，9]。耳穴贴压可产生多种良性刺激传入冲动，传导至对应的神经元后，使该神经元发生生态抑制，阻碍了原有的伤害性感觉传入冲动和交感神经的传出冲动，良性刺激可产生强烈的兴奋性，并按优势原则使邻近的原有的病理兴奋灶被抑制，从而阻断了病理冲动的恶性循环，代之以正常的生理调节，降低产妇的应激反应，提高痛阈，使分娩疼痛得到缓解，从而减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高，减少产妇的耗氧量，以防止母婴发生代谢性酸中毒。通过耳穴贴压疗法，可避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿氧合供应，亦可改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的概率[10]。

中医认为，“气足则子下”，分娩疼痛是由于气滞血瘀所致的“不通则痛”，或由于胞宫失养而致的“不荣则痛”。《针灸大成》曰：“合谷补即堕胎”“泻三阴交，补合谷，胎应针而下”。合谷穴为手阳明之原穴，为临床治疗腹部疾病的要穴，能振奋周身之阳气，具有镇静止痛、通经活络的作用；三阴交穴是足三阴经交会穴，具有补脾胃、调气血、益肝肾的作用。足三里为足阳明经之要穴，主治胃肠疾病、下肢痿痹、神志病、外科疾患、虚劳诸证，为强壮要穴和肚腹疾病常用穴位。三穴合用，共奏疏通经络、理气止痛、活血催产之功。通过对以上三穴的经皮穴位电子灸，能够有效缓解分娩产生的剧烈疼痛。有研究证实，穴位刺激可降低外周血浆中多巴胺的含量，可能是因为穴位刺激能抑制交感神经的过度兴奋，使多巴胺合成减少，抑制产妇中枢多巴胺能神经元的活动，同时，多巴胺的含量下降，有利于炎症局部的血液循环改善，促使致痛物质的转运和清除，从而减轻疼痛刺激。另外，还有研究结果表明，持续的穴位刺激信号通过不同的神经传导，使局部皮肤和子宫痛阈提高，传导至中枢，激活体内抗痛系统，释放内源性阿片类物质及5-羟色胺等而产生镇痛效果。传统医学认为，产时腹痛是由于胎动致使母体气血逆乱，出现气血运行不畅，而通过经皮穴位电刺激上述穴位，通过经络传导、调节气血运行，从而达到通则不痛[11]。

综上所述，中医护理技术（情志护理、耳穴贴压、经皮穴位电子灸）联合硬膜外自控镇痛能有效减轻初产妇分娩时的疼痛，第一、二产程时间明显短于单用硬膜外自控镇痛的初产妇产程时间，低血压、胎心异常、尿潴留等不良反应发生率低于对照组，护理满意度较高。中医护理技术以祖国传统医学为理论基础，直观安全、简便易行、经济实用、易于推广，在养生保健、减轻西医相关副作用方面效果显著。中医护理与现代护理相结合，越来越规范化、科学化，广大产妇及家属易于接受，发挥了中医药简、便、廉、验的特色及优势。在中医护理操作进行中适当的讲解，使中医传统疗法不断深入人心，越来越多的西医工作者及患者、家属更加信赖祖国传统医学[12]。