廖丽丽，李聪

（1上海交通大学医学院附属新华医院小儿急危重症医学科，上海；2同济大学附属东方医院创伤专科，上海）

0 引言

儿童免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia）又称为儿童特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）[1]，该疾病具有多种发病机制，是在儿童时期以出血为主要临床表现的获得性自身免疫性疾病，以外周血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多,伴有成熟障碍为特征的出血性疾病。当前有关ITP的病因还没有明确的结论，可能与某些细菌及病毒感染有关，导致机体免疫系统功能紊乱，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和生成受抑制[2，3]。1998年Gasbarrini等[4]首次指出ITP的发病和幽门螺旋杆菌（H.pylori）有联系，当前有关二者之间关系的研究在成人ITP方面的比较多，并且得出的结论不尽一致。只有少量的关于儿童ITP和H.pylori关系的研究，H.pylori感染与儿童ITP的关系及清除H.pylori治疗对儿童ITP的疗效尚缺乏相关报道。本研究通过随机对照研究分析2015年10月至2017年7月初次诊断为ITP且合并H.pylori感染的患儿共96例，根据是否进行抗H.pylori治疗随机分为常规治疗组（A组）和常规治疗联合抗H.pylori治疗组（B组），进行1年的随访观察后，根据治疗效果、复发率及实验室指标来评估临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海交通大学医学院附属新华医院2015年10月至2017年7月初次诊断为ITP且合并H.pylori感染的患儿共96例，根据是否进行抗H.pylori治疗随机分为常规治疗组（A组）和常规治疗联合抗H.pylori治疗组（B组）。A组：共52例（男性29例，女性23例），年龄6个月-14岁，平均（6.57±2.36岁）；采用激素[一般给予泼尼松 2mg/( kg·d-1) 口服治疗2周，视病情逐渐减量，疗程不超过4周；出血严重或血小板计数＜（10-15）×109/L，给予甲泼尼龙20-30mg/(kg·d-1)，连用3d后每2d减半量至改为泼尼松常规剂量口服]联合静脉注射丙种球蛋白[（400mg/( kg·d-1)，连用5d]治疗。B组：共44例（男性24例，女性20例），年龄8个月-14岁，平均（6.82±1.94）岁；采用A组治疗方案联合抗H.pylori治疗。抗H.pylori方案采用“三联疗法”[阿莫西林50mg/( kg·d-1)，分3次口服；克拉霉素10-15 mg /( kg·d-1)，分2次口服；奥美拉唑 0.6-0.8mg/( kg·d-1)，清晨顿服；疗程7-14d][5-7]。

1.2 诊断及疗效标准

1.2.1 ITP诊断标准

参照《血液病诊断及疗效标准》第3版国内标准对入选患者进行诊断[8]。

1.2.2 H.pylori感染诊断标准

14C尿素呼气试验(14C-UBT)阳性, 血清H.pylori抗体阳性。

1.2.3 H.pylori根治诊断标准

根除治疗结束后2周复查14C尿素呼气试验阴性。

1.2.4 ITP临床疗效标准[8]

无出血症状，血小板计数恢复正常，且持续时间超过3个月判定为显效。出血症状基本消失，血小板数超过50×109/L或较原水平升高30×109/L以上，持续时间超过2个月判定为良效。出血症状有所改善，血小板有一定程度的上升，且持续时间超过2周判定为进步。出血症状无变化，血小板计数未上升判定为无效。在经过治疗有效后，患者再次出现出血症状或血小板计数再次降至30×109/L以下为复发。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组ITP 合并H.pylori 感染患儿临床疗效比较

治疗后，在有效率上，B组更具优势，两组对比，结果具有统计学差异（P＜0.05），如表1所示。

表1 两组ITP 合并H.pylori 感染患者临床疗效比较

2.2 两组ITP 合并H.pylori 感染患儿1 年内ITP 复发率比较

两组ITP患者进行治疗后比较，B组ITP复发率显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组ITP 合并H.pylori 感染患儿1 年内ITP 复发率比较

2.3 两组ITP 合并H.pylori 感染患者治疗前后外周血小板计数情况比较

两组ITP合并H.pylori感染患者治疗前外周血小板水平无明显统计学差异(P＞0.05)。经治疗后，两组患者外周血小板水平均持续升高，且B组的外周血小板水平及血小板增高幅度相较于A组明显更高，经对比，结果存在统计学差异(P＜0.05)。

2.4 B 组根除幽门螺旋杆菌情况

B组患儿经过规范化抗H.pylori治疗后1个月采用14C尿素呼气试验进行检测，发现6例为阳性，38例为阴性，根除有效率为86.36%。

3 讨论

ITP是儿科最常见的一种自身免疫性出血性疾病[7]。目前大多数急性ITP患儿经静脉注射丙种球蛋白和（或）激素治疗后临床效果较好，但是依然有一些患儿在采取以上治疗措施后，不能够取得理想的血小板恢复效果，并转化为迁延性及慢性ITP，所以儿童ITP治疗的难点就在于此，对造成ITP的因素及其发病机制进行研究对目前儿童ITP的治疗有非常重要的作用。近年来H.pylori感染与 ITP 的关系逐渐被人们重视[9]。

H.pylori感染是一个全球性问题，人的一生中儿童期是H.pylori感染的最重要阶段，尤其是出生后的前几年[10]。H.pylori是澳大利亚科学家Marshall BJ和Warren JR[11]首先发现的，是一种定植于胃黏膜表面和黏膜层之间的革兰氏染色阴性微需氧菌，作为上消化道疾病的主要致病菌目前已得到公认[12]。

国内外研究发现，ITP的发病可能与H.pylori感染有一定关系。1998年Gasbarrini等[4]研究发现，将除菌治疗应用于部分H.pylori感染阳性的ITP患者中，一些患者血小板计数有上升或者恢复正常，因此最先提出部分ITP发病和H.pylori感染可能相关的观点。2007年Franchini等发现ITP成人患者合并H.pylori感染者，根除H.pylori后血小板计数较根除H.pylori失败者和未根除H.pylori者血小板高。儿童方面的研究较少。Rajantie等研究17例cITP患儿无1例确认H.pylori感染，认为两者可能无关系。而罗桂英等研究发现aITP患儿H.pylori的IgG抗体阳性率40.54%，cITP患儿H.pylori的IgG抗体阳性率65.0%，认为ITP的发生与H.pylori感染有关，并且慢性患儿H.pylori感染率高于急性患儿。当前还没有明确的有关本病病因和发病机制的结论，自身免疫为多数人认可的观点。H.pylori引发ITP的主流发病机制有以下两种：一是ITP患者血小板表面可能有与H.pylori外膜蛋白相似的抗原表位存在，H.pylori细胞毒素相关基因A能够产生一种外膜蛋白，成为H.pylori的主要致病因子，血小板抗原和此蛋白结合发生免疫反应，从而引发ITP；二是H.pylori感染后对机体B淋巴细胞造成刺激，产生血小板自身抗体。由此可以看出，ITP合并有H.pylori感染通过多种机制导致血小板的破坏，这为激素联合抗H.pylori感染治疗提供了依据。

在本研究中，96例ITP患儿根据是否进行抗H.pylori治疗随机分为常规治疗组（A组）和常规治疗联合抗H.pylori治疗组（B组），进行1年的随访观察后发现经过常规治疗联合抗H.pylori治疗的ITP患儿在临床有效率及血小板水平方面显著高于没有进行除菌治疗的常规治疗组，且相比于常规治疗组，其无效率更低，对比结果存在统计学差异，研究结果说明根除H.pylori治疗能够使此类患者的血小板计数提高，这和国外相关报道得出的结果相近[1，12]，提示幽门螺旋杆菌感染是引起特发性血小板减少性紫癜的原因之一。同时经过抗H.pylori治疗后ITP的各个时间段复发率明显低于常规治疗组，与Emilia G和潘登等的研究结论一致。

综上所述，根除H.pylori治疗有助于提高ITP的治愈率并减少疾病复发，说明H.pylori与小儿感染ITP的发生、发展以及预后具有密切关联，建议在对合并H.pylori感染的患儿治疗时联合常规方式及抗H.pylori治疗，从而提升治愈率，减少疾病复发。