肖熙，沈茂，黄小娟

（广西壮族自治区人民医院心内科，广西 南宁）

0 引言

品质管理活动是借助质量控制的方法，由同一现场的人员，自觉自发地为质量管理组成小组，在自我启发及相互启发的原则下，以全员参加的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[1，2]。中心静脉导管(central venous catheter，CVC)经锁骨下静脉、颈内外静脉等大静脉置入，用于评估循环生理参数、体液多寡、危重患者静脉输液、肠外营养等治疗，在抢救急危重症患者中发挥极为重要的作用。随着CVC在临床的广泛应用，采用科学的方法对其进行维护显得尤为重要，以避免因导管固定不当致导管打折、皮肤微生物迁移而致中心静脉置管感染、封管方法不正确导致导管堵塞等因素给患者的治疗带来不利[3]。本研究将品质管理应用于CVC维护中，旨在对CVC进行持续、全面、科学的管理，为CVC维护提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至10月在冠心病监护病房住院因治疗需要应用CVC的患者328例，对照组（品质管理前）160例,其中男92例、女68例，年龄(62.3±16.1)岁，观察组（品质管理后）168例,其中男89例、女79例，年龄(64±18.1)岁。纳入标准：所有患者均选用由美国生产，型号为REFCV-17702-E，规格7Fr×20cm、直径为2mm的双腔中心静脉导管包。置管方法：经锁骨下静脉穿刺，以锁骨中点下方1cm，偏外侧1cm为穿刺点，指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm，紧贴锁骨穿刺行针，置管长度15-20cm。置管时间1-12(5.5±2.1)d，通过胸部X线摄片确定置管成功。排除标准:排除疾病转归为置管后1d内死亡患者。两组患者在性别、年龄、置管方法、置管部位、置管时间方面差异无统计学意义。

1.2 研究方法

成立以护士长指导，组长带教、组员互相监督等6人组成的品质管理小组，组员明确分工。组织全科护士培训，内容包括：品质管理工作目标、计划、具体的实施方法等。小组根据《输液治疗护理实践指南与实施细则》（以下简称指南）中[4]，中心静脉导管操作细则及评价，从管路打折、敷料卷边、导管堵塞、皮肤损伤、导管移位及脱落5个维护关键环节进行评价分析，制定维护标准。

1.3 统计学方法

2 结果

观察组在管路打折、敷料卷边、导管堵塞、皮肤损伤、导管移位及脱落方面发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 品质管理前后中心静脉导管维护水平比较[n（%）]

3 讨论

3.1 规范导管摆放，避免导管打折

指南规定中心静脉导管置管后需缝线妥善、牢固固定导管，以防导管扭曲、打折、滑脱等，而对固定前的导管外露部分摆放未做要求，研究发现，随意摆放导管外露部分，因病人活动牵扯，输液附加装置牵拉等，易导致导管外露部分打折，摆放不当的导管与锁骨形成夹角，影响中心静脉导管的有效使用及监测参数，甚至引起导管的意外脱出及导管尖端移位，发生外渗、心律失常、血栓、心包填塞等不良事件[5]。在中心静脉导管穿刺时以锁骨作为穿刺的定位标记，依据锁骨下静脉与锁骨的解剖关系，将导管外露部分摆放与锁骨平行后，并固定呈“U”型，防止夹角的形成，从而避免导管打折、尖端移位的发生，维持导管使用的持续性及有效性。

3.2 统一敷料的粘贴方法，减少卷边

中心静脉穿刺部位及其置管期间皮肤消毒是预防和控制局部感染和导管相关血流感染的关键措施[6，7]。中心静脉置管对皮肤消毒要求高。在中心静脉导管维护中，以0°角松动贴膜，180°角逆导管方向撕脱贴膜，2%葡萄糖酸氯己定醇以穿刺点为中心消毒皮肤及输液附加装置，消毒范围须大于贴膜面积，待干后用3M透明贴膜将呈U型摆放的导管固定，包括穿刺点周围皮肤及缝线处。皮肤消毒待干后贴透明贴膜，避免贴膜卷边而缩小皮肤消毒有效范围，减少对中心静脉置管和维护时导管血流感染的影响。

3.3 使用维持液，降低堵管发生

为保持导管通畅，应采取正压的方式予冲管、封管。冲管、封管药液的选择有众多研究，但未能统一。生理盐水及肝素盐水作为常用的冲管、封管药液[8]，最小剂量应为导管及输液附加装置容量的2倍。肝素具有良好的抗凝作用，但其可致血小板减少，增加出血的概率，对血液病、有凝血功能障碍等患者并不安全。在重症监护病房，大多数患者需持续输入血管活性药物、高浓度药物、乳剂等，但因患者心肺功能不全，输液速度明显减慢，要求严格。由于输液速度过慢而致重力减轻，加上患者活动等原因，导致血液易返流，进而造成导管的阻塞。采用生理盐水做维持液，使总输液速度≥10ml/h，则可避免上述不良反应，可提高患者安全系数，避免堵管及出血的可能。

3.4 选择合适护理用具

重症患者绝大部分时间都在卧床，而着普通病号服对中心静脉导管的安置无专用通道，易致导管打折，使静脉输液治疗的连续性中断。对多管输液的患者，因为重力及患者活动的原因，各管道常互相缠绕，不便于固定，对工作带来不便，影响患者的用药及抢救。为此，应用一种锁骨下静脉穿刺患者专用的病号服（专利号：ZL201420238010.4）对中心静脉导管妥善安置，及输液固定器（专利号：ZL201520102517.1）对多个管道进行梳理、固定、避免相互缠绕等，减少管道打折对患者治疗的影响，方便抢救患者时能快速、准确、安全的用药。

4 小结

中心静脉导管留置时间的长短与导管相关性血流感染有密切关系，而中心静脉导管置管期间是否得到恰当维护直接影响其留置时间的长短。管道打折，导管堵塞的发生对患者的治疗、费用及导管使用的连续性、有效性、安全性造成不良影响。本研究利用品质管理对中心静脉导管置管期间的维护进行干预，保障中心静脉导管的使用安全、有效。