胡瑞芳

（中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

近年来辅助生殖技术日渐成熟，为不孕家庭带来了福音，目前该技术已经成为不孕不育患者获得妊娠的重要治疗手段。然而，包括体外受精－胚胎移植（in vitro fertilizationand embryo transfer，IVF－ ET ）在内的辅助生殖技术常规使用超促排卵技术以及多胚胎移植，这些治疗方案使得多胎妊娠成为了常见的并发症[1]。目前，随着辅助生殖技术的发展，在全世界范围内，越来越多的多胎妊娠来源于辅助生殖技术的应用，其中又以多绒毛膜多胎妊娠最为常见。多胎妊娠的相关母婴围产期并发症的发生率增加。有研究表明[2]，作为一种补救性措施，在妊娠早期经阴道超声引导下对多胎妊娠进行减胎术，可有效地降低多胎妊娠的不良影响，并改善其妊娠的结局，为此，妊娠早期减胎术被认为是IVF－ET术后多胞胎妊娠的主要补救手段[2]。本研究选取2013年1月至2016年12月在本院生殖中心经阴道超声引导下胚芽抽吸减胎术的病例，分析总结了患者护理及妊娠结局情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2016年12月在本院生殖中心进行IVF－ET后的多胎妊娠并进行了经阴道B超引导下选择性减胎术的患者156例，手术患者均签署了减胎的相关知情同意书。所有患者各项检查均符合减胎手术适应证，无手术禁忌证。孕妇年龄24-34周岁，平均（28.5±4.3）岁，不孕年限3-9年。在妊娠6-7周进行减胎术，其中双胞胎妊娠36例，均减灭一胎保留一胎；三胞胎妊娠120例，其中减灭一胎的88例，减灭两胎的32例。

1.2 减胎方法

术前检查：血常规、凝血功能、生殖道分泌物等常规术前检查。术前静脉滴注3g头孢曲松钠预防感染。

具体方法：阴道B超明确胎囊的数目、大小及位置。患者取膀胱截石位，常规铺巾，用0.5%碘伏反复冲洗及擦洗会阴、阴道，继以无菌生理盐水冲净碘伏。在此以阴道B超确认需要减灭的胚胎以及需要保留胚胎，其后采用16G双腔取卵针，取卵针的细腔接负压吸引器，穿刺针直接刺入所需减灭的胚胎心搏处，启动负压吸引器，进行抽吸，全程需根据胚芽抽吸情况及时调整负压大小，避免抽吸羊水，抽吸胚芽至心搏动消失，再观察1min，若仍无胎心搏动，将针尖退出胎体并拔针；5min后再次行超声检查，确认减灭胚胎内无胎心搏动，且保留胚胎内胎心有搏动，整个孕囊完整。术后给予患者每天肌内注射黄体酮60mg，同时给予抗生素预防感染3d。术后应追踪患者凝血功能，术后1d及7d分别再次超声检查证实减胎成功并确认保留胚胎发育情况。

1.3 减胎术中的护理重点内容

1.3.1 心理护理

术前良好的心理护理，与患者的及时沟通，消除患者的负面情绪，缓解患者的紧张心情，使之能更好地配合医生手术，起到了至关重要的作用[3]。术前强调减胎术的必要性，告知患者手术的风险，指导患者正面面对手术，详细解释整个减胎术程，以及良好的预后，均能帮助其更好地接受减胎手术。

1.3.2 术前护理

测量体温：一般体温37.3℃以上应延迟手术。嘱病人进食，不宜空腹，但进食以易消化为宜，并排空膀胱。向患者及家属详细交代手术存在的风险，以及减胎的必要性，并且对术中、术后可能出现的并发症作出交代及解释，使患者及家属充分地了解整个手术并做到知情同意[4]。了解孕妇心理状态，了解妊娠胎数、孕周。了解术前血常规、血型、凝血三项、尿常规及肝功能等常规术前检查结果，并根据结果排除感染等手术禁忌证。术前认真检查所需药品及仪器，特别是负压吸引器是否能正常工作。

1.3.3 术中护理

（1）消毒：以0.5%碘伏反复冲洗及擦洗会阴、阴道，防止细菌带入宫腔引起感染，并出现继发流产；继以无菌生理盐水彻底冲洗碘伏，避免将碘伏带入宫腔影响保留胚胎的发育。整个操作过程要求动作轻柔，避免粗暴动作对患者造成损伤，引发强力的宫缩，进而影响手术进程[5]。（2）负压吸引器的使用：及时良好的控制吸引压力，对成功完成手术有至关重要的作用，因此操作前必须检查抽吸装置是否完整，连接是否良好，气密性是否良好，并在术中根据医生的操作步骤及胚芽抽吸情况，及时调整压力；整个减胎过程中因尽量避免抽吸羊水，防止因羊水减少造成的宫腔压力下降继而引起流产[6]。（3）对患者的护理：整个手术过程中，必须严密观察患者生命体征，安抚患者紧张情绪，鼓励患者完成手术，若发现患者出现心慌、胸闷、气促、面色苍白等情况，或发现选择保留的胚胎出现胎心博动慢，应及时告知手术医生，并给予吸氧，待缓解后继续完成手术[7]。

1.3.4 术后护理

术后遵医嘱给予患者抗感染、补液等支持治疗，密切观察患者有无下腹痛、阴道出血等症状；嘱患者卧床休息，避免重体力劳动及增加腹压，指导患者高蛋白饮食，并进食易消化食物，保持大便通畅[8]。出院后，若出现发热、腹痛、阴道出血等情况，及时到医院就诊，定期到医院复查B超及凝血功能，了解保留胎儿发育情况。

1.4 观察指标

主要观察以下指标：流产：早期流产（不足孕12周）、晚期流产（孕足12周-不足28周）、早产（孕足28周-不足37周分娩）、足月产（孕足37-42周分娩）、出生体重、抱婴回家率：至少能顺利抱回1个婴儿，婴儿存活数/移植周期数×100%＝抱婴回家率。

表1 不同患者妊娠结局比较

1.5 数据处理

数据采用统计学方法描述，计数资料使用卡方检验，计量资料使用t 检验，α=0.05为检验标准。

2 结果

进入本研究一共156例多胎妊娠患者，总共减灭188个胚胎，保留244个胚胎，患者术程顺利，术后未出现阴道出血及感染等并发症，术后早期流产率是3.85%,早产率是29.49%，足月分娩率是56.41%，出生儿平均体重为（2.9±0.6）kg，共分娩216个婴儿。多胎妊娠选择性减胎术后妊娠结局见表1。

3 讨论

本研究通过对本院生殖中心156例辅助生育技术后出现多胎妊娠的患者进行选择性减胎术，并对护理及妊娠结局进行分析总结，提示较早孕周进行减胎的总体妊娠结局良好，同时，心理护理、术前护理，以及术中、术后的护理对顺利完成手术，减少对孕妇的损害都起到了至关重要的作用。因此,辅助生殖技术虽然很大程度上解决了很多家庭不孕的难题，但是在实施过程中出现的多胎妊娠仍然是这一技术不可忽视的问题。