鲁信星，李 玲，石 磊，方 圆，姜 蓉

据报道，疼痛已在国际上被认为是继心率、体温、血压、血氧饱和度之后的“第五大生命体征”，子宫收缩痛和腹部切口的疼痛是产妇剖宫产术后的主要疼痛来源，这种疼痛刺激可能会引起机体强烈的应激反应，影响乳汁分泌、手术切口愈合和产妇的身心健康[1]。因此，剖宫产术后镇痛以减轻产妇疼痛和应激反应，促进术后恢复是非常有必要的，其镇痛用药也成为当下研究的热点[2]。布托啡诺是常用于术后自控镇痛的阿片受体激动拮抗药，但因单独应用不良反应较多而影响镇痛效果。右美托咪定是具有镇痛、镇静、抗交感作用的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。有研究指出，右美托咪定复合布托啡诺能提高术后镇痛效果[3-4]。本研究旨在分析不同剂量右美托咪定复合布托啡诺在剖宫产术后镇痛中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年9月—2018年9月我院收治的行剖宫产术产妇89例的临床资料。纳入标准：年龄22～34岁；足月，单胎；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；体重52～85 kg；自愿接受剖宫产术，术后行自控镇痛；48 h内行二次手术；临床资料完整。排除标准：高血压、糖尿病；对右美托咪定、布托啡诺过敏；有剖宫产手术史；有胎膜早破、前置胎盘、子痫等；长期应用镇静催眠药、阿片类、精神类药物；HELLP综合征；妊娠高血压综合征。根据术后镇痛中右美托咪定的剂量不同分为S1组(46例)和S2组(43例)。S1组年龄(28.09±5.18)岁，体重(71.25±11.36)kg，孕周(39.15±6.27)周，ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级29例。S2组年龄(28.33±5.26)岁，体重(71.64±11.57)kg，孕周(39.28±6.43)周，ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级24例。2组产妇年龄、体重、孕周、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有产妇术前均不用药，入手术室后采用18G套管针开放上肢静脉，进行心电监护，取侧卧位，采取直入法进针，行L2～3间隙穿刺，放置硬膜外导管，给予2%利多卡因3～5 ml，固定导管，患者取平卧位，手术床向左倾斜15°，经导管追加0.75%罗哌卡因15～20 ml，平面达L4～6后开始剖宫产手术。胎儿娩出断脐后连接自控镇痛泵，S1组和S2组右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2 ml∶200 μg)剂量分别为0.15、0.2 μg/(kg·h)+布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454，1 ml∶1 mg)10 mg+生理盐水配成100 ml镇痛液，输注速率2 ml/h，自控镇痛量为2 ml，锁定时间为0.5 h。

1.3观察指标

1.3.1疼痛及镇静情况：观察2组产妇术后1 h(T0)、2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay评分。VAS评分：无痛为0分，能忍受的轻微疼痛为1～3分，尚能忍受的影响到睡眠的疼痛为4～6分，难以忍受的剧烈疼痛为7～10分[5]。Ramsay评分：烦躁为1分，镇静过度为5～6分[6]。记录2组产妇术后24 h镇痛液用量和镇痛泵按压次数。

1.3.2不良反应：观察2组产妇不良反应(头晕、恶心呕吐、心动过缓、低血压)发生情况。

2 结果

2.1术后不同时间点VAS评分比较 2组术后不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组行剖宫产术产妇术后不同时间点VAS评分比较分)

注:2组均给予布托啡诺，S1组、S2组在此基础上分别给予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；VAS评分为疼痛视觉模拟评分；T0～5分别为术后1、2、8、12、24、48 h

2.2术后不同时间点Ramsay评分比较 S2组T2、T3、T4、T5时点Ramsay评分均显著高于S1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组行剖宫产术产妇术后不同时间点Ramsay评分比较分)

注:2组均给予布托啡诺，S1组、S2组在此基础上分别给予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；T0～5分别为术后1、2、8、12、24、48 h；与S1组比较，aP<0.05

2.3术后24 h镇痛液用量和镇痛泵按压次数 S2组术后24 h镇痛液用量和镇痛泵按压次数均显著少于S1组(P<0.01)。见表3。

表3 2组行剖宫产术产妇术后24 h镇痛液用量和镇痛泵按压次数比较

注:2组均给予布托啡诺，S1组、S2组在此基础上分别给予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；与S1组比较，bP<0.01

2.4术后不良反应比较 S2组恶心呕吐发生率显著低于S1组(P<0.05)；2组头晕、心动过缓、低血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组行剖宫产术产妇术后不良反应比较[例(%)]

注:2组均给予布托啡诺，S1组、S2组在此基础上分别给予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；与S1组比较，aP<0.05

3 讨论

剖宫产产妇因受宫缩、腹部切口疼痛等的影响，大多术后会出现持续性疼痛，宫缩疼痛在术后48 h内尤为剧烈，导致产妇非常烦躁，生活质量严重受影响，因此，术后镇痛、镇静是十分有必要的，而关键的是选择哪种药物和给药方式[7]。本研究选择的是自控镇痛泵，这一方法能让产妇充分配合治疗，大大减轻其疼痛和紧张、焦虑等负性情绪，改善睡眠[8]。应用右美托咪定复合布托啡诺可提供良好的镇痛、镇静作用，还能减少镇痛药用量，减轻不良反应。陈坤明等[9]研究表明，阿片类药物复合右美托咪定能提高剖宫产术后镇痛、镇静效果，降低不良反应发生率。

目前，临床镇痛药主要以阿片类药物为主，作为阿片受体激动拮抗剂，布托啡诺的镇痛效应较强，等剂量布托啡诺的镇痛效力是吗啡的3.5～7.0倍，作用时间与吗啡相当[10]。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于脑和脊髓的α2肾上腺素受体，激动α2受体亚型，抑制神经元发电，从而发挥镇痛、镇静、催眠、抗交感等作用[11]。α2肾上腺素受体有三种(α2a、α2b、α2c)亚型，激活不同亚型产生的生理效应也不同，作用于α2a肾上腺素受体，可产生镇静、催眠、抗焦虑作用，引发并维持自然非快速动眼睡眠[12]。右美托咪定镇痛效应的靶点主要是位于外周神经和脊髓的α2a、α2c肾上腺素受体，且存在明显的封顶效应，能提高患者的疼痛和耐痛阈值，分布半衰期约6 min，消除半衰期约2 h[13]。本研究结果显示，S1组和S2组术后不同时间点VAS评分比较差异无统计学意义，但S2组T2、T3、T4、T5时的Ramsay评分高于S1组。提示右美托咪定复合布托啡诺在剖宫产术后镇痛、镇静作用中效果较好，但右美托咪定0.2 μg/(kg·h)复合布托啡诺10 mg镇静效果更好，还能减少术后24 h镇痛药用量和镇痛泵按压次数。

右美托咪定在发挥镇痛、镇静作用时，几乎不起呼吸抑制作用，且能明显降低术后恶心呕吐的发生率，其原因可能是其发挥镇痛、镇静作用时能减少麻醉药(如阿片类药物)的用量，减少阿片类药物引起的恶心呕吐；右美托咪定可能直接作用于中枢等部位的α2肾上腺素受体，从而发挥抑制恶心呕吐作用；右美托咪定还能发挥抗交感作用，抑制交感神经的张力，减少儿茶酚胺的释放，起到间接抑制恶心呕吐的作用[14-15]。本研究也证实这一点，S2组恶心呕吐发生率显著低于S1组。提示右美托咪定复合布托啡诺能发挥协同、互补作用，明显减少布托啡诺引起的恶心呕吐。

综上所述，剖宫产术后使用右美托咪定0.2 μg/(kg·h)复合布托啡诺10 mg能提供较满意的镇痛、镇静效果，且不良反应较少，值得临床推广。