刘芳 综述；范华南 审校

（南昌大学第一附属医院，南昌330006）

基于现代牙科的微创概念,当牙髓组织受到可逆和局部损伤时,首选的治疗方法是清除感染源并保持健康的牙髓[1],旨在保存受损牙齿的牙髓活力并减少对根管治疗的需求。 为了实现这一目标,人们提出了直接盖髓术（direct pulp capping,DPC）和牙髓切断术。 DPC 是将具有保护牙髓作用的药物覆盖于牙髓暴露处,以减轻炎症反应,并进而诱导深部受损牙髓干细胞移形分化,促进修复性牙本质形成,主要适用于机械性或创伤性露髓的患牙。

长久以来, DPC 的临床诊治, 特别是其预后影响因素,一直是临床医生争论的热点话题。 本文就近年来有关DPC 预后影响因素的研究进展作一综述,旨在为临床治疗提供参考。

1 DPC 预后影响因素

1.1 牙髓状态评估 在牙髓疾病的诊治过程中，准确诊断牙髓状况并了解临床诊断与实际牙髓状态的相关性是极其重要的[2],但牙髓状态在临床工作中难以准确确定[3]。 目前判断牙髓状态的方法主要包括传统的温度测验、电活力测验、试验性备洞及选择性麻醉等。 随着牙髓活力测试技术不断发展，超声多普勒、激光多普勒、脉搏血氧仪、荧光法和透射法检测等逐渐应用于临床[4]。

激光多普勒血流检测仪 （laser doppler flowmetry,LDF） 通过监测牙髓组织的血运状况,进而反映其活性状态。 LDF 具有较高的灵敏度和特异度,可不依赖于患者的主观感受,客观、有效、无创地判断牙髓的真实状态[5]。近年来,随着仪器设备的改良和操作的规范化,混杂因素的影响不断最小化,LDF 测量结果的可信性被越来越多的学者们认可, 认为LDF 判断牙髓活力状态的可靠性高于传统方法。 有学者提出激光多普勒血流计和脉搏血氧仪是诊断牙髓活力最准确的方法[6]。

当牙髓因龋暴露时,评估其炎症程度是具有挑战性的。 多项研究已经形成共识,认为牙髓暴露后出血的量和持续时间较温度测试及临床症状和体征更能准确反映牙髓的健康状况。 对自发痛（无叩痛）、温度测试敏感的患牙,暴露牙髓5min 内达到止血,即可行直接盖髓术;若术前出现自发痛（有或无叩痛）、 温度测试激发痛或持续痛, 且牙髓暴露5min 内未能止血的患牙,提示牙髓组织存在不可复性炎症,不宜行直接盖髓术[7]。 此外,出血较少的病例有可能是由于牙髓活力较弱,因此判断牙髓活力时应多方面观察。

尽管传统的诊断方法不能完全满足临床实际需要,如对于年轻恒牙和外伤后早期牙髓处于休克期等患牙的牙髓状态判断。 但是在下一代更可靠的诊断技术出现之前,传统的诊断方法将继续用于牙髓疾病的诊断。 然而,发展一种可靠的诊断方法应该是牙髓研究的优先事项之一。 目前,为了提高牙髓状态评估的准确性, 术前应综合患者病史、临床症状、体征和影像学信息,必要时结合应用激光多普勒血流监测仪,并且术中密切观察牙髓出血情况。

1.2 盖髓材料 很长一段时间内, 人们认为使用盖髓术或牙髓切断术来保留暴露的牙髓是毫无意义的。 然而,直到20 世纪30 年代氢氧化钙（CH）开始应用于直接盖髓治疗,这一观念才得以转变。 由于其生物相容性和形成牙本质屏障的能力,CH 长期以来被认为是直接盖髓剂的金标准。虽然CH 具有很强的抗菌性,但其机械强度低,溶解度高,与牙本质的黏附性差, 生物密封性差, 易导致微渗漏。 此外, CH 还具有诱导牙髓组织凝结坏死、 病理性钙化、髓腔闭塞等缺点。

最近,矿物三氧化物聚集体(MTA)已取代氢氧化钙用于DPC。 MTA 不仅具有优良的抗菌和密封性能,而且具有生物相容性。 虽然已证实MTA 的治疗潜力在质量上优于氢氧化钙, 但是MTA 也有严重的临床问题,如操作不便,新混合状态下细胞毒性较高,凝结过程中pH 值高,凝结时间长,硬化过程中需要充足的水分供应,牙齿变色等。 此外,MTA中含有微量的重金属,如砷[8-10]。 为了克服MTA 的这些缺点,避免其不可预测的副作用,应开发一种更理想的盖髓材料。

Biodentine 是一种新型硅酸钙材料。 动物实验证实Biodentine 不仅具有与MTA 类似的生物相容性[11]，还具有促进修复性牙本质形成的能力,且形成的牙本质桥的形态和完整性与MTA 类似[12]。Biodentine 在临床应用中的优越性也很显著。 其凝固时间短于MTA,操作过程简便;细胞毒性低,具有抗菌性;且粘接性良好,有利于后续的牙体修复。 此外,Biodentine 比MTA 对牙体美观性影响小[13]。Biodentine 的性能优良,极具研究价值和使用价值,但目前其临床应用时间短,尚缺乏大量的临床病例和长时间的临床追踪观察,以及大样本的实验研究结果。

Poimenova 等通过体外实验研究发现虽然不同的粘接系统或CH 直接盖髓的早期反应可能会有显著差异,但对牙髓组织活性都有不同程度的影响[14]。

从过去众多的实验研究来看,生物活性材料有潜力成为CH 和MTA 的替代品; 关于牙本质粘接剂应用于直接盖髓术的安全性存在很大争议,仍然需要大量的实验研究及远期随访追踪。 近年来,随着生物活性材料的不断推出,越来越多可供选择的盖髓材料应用于临床,但是其长期疗效仍然需要进一步研究。

1.3 牙髓出血的控制 用于直接盖髓术的止血剂包括次氯酸钠（NaClO）、2%氯己定、30%过氧化氢、硫酸铁、肾上腺素、生理盐水等。 NaClO 除了是一种出色的止血剂外,它还具有抗菌性能,可消毒暴露部位附近受污染的牙本质,并阻止纤维蛋白凝块的形成,且不会对牙髓细胞的募集、分化和硬组织沉积造成不良影响。

近年来激光辅助的直接盖髓术越来越引起关注,激光具有消融,凝结,止血作用,对控制牙髓创面出血有良好作用[15]。 此外,激光辐射还能对术区进行灭菌,激光的生物刺激作用也有助于牙髓愈合和再生,并显示出良好的临床疗效[16,17]。总体而言,激光辅助的直接盖髓术具有许多优势,不仅能提高牙髓活性保存的成功率,而且还可改善修复性牙本质桥的厚度。 在未来的研究中,应进一步探索激光辅助直接盖髓术的效果和最佳参数。

1.4 细菌感染 细菌感染是引发牙髓疾病的首要原因。 20 世纪60 年代的经典动物实验表明,对于无菌动物,即使在牙髓创面覆盖碎屑、毛发和食物软垢,没有任何治疗的情况下也会形成修复性牙本质。 然而,在有菌的大鼠中,牙髓往往会坏死。 为了提高直接盖髓术的成功率,无菌观念尤为重要。 术前氯己定含漱,橡皮障隔离,术区及牙面消毒,术中使用无菌器械操作。 如果达不到无菌操作,容易导致感染物质污染根髓,影响远期成功率。

1.5 冠部封闭 冠部封闭的质量是直接盖髓术成功的另一个关键因素,保护牙髓组织免受病原微生物污染可能比盖髓材料本身的生物活性更重要。有研究表明,与临时充填相比,永久修复材料具有更好的物理性能和化学性能,能更有效地保护牙齿结构免受微渗漏。 此外,盖髓后完成永久修复之前的时间跨度对暴露牙髓的愈合有重大影响。Mente等报告, 对于所有延迟2d 或更长时间进行永久修复的牙齿,盖髓后失败的风险都会增加[18]。

为提高直接盖髓术的成功率,需要选择性能优良的冠部修复材料,并尽快完成最终修复。 若患牙因急性症状需要进行根管治疗,盖髓后完成的永久性修复可能会使后续治疗复杂化,故需要进一步探索完成永久性修复的最佳时间以及性能良好的临时修复材料。

1.6 露髓原因 牙髓暴露的原因决定牙髓反应，因此区分龋源性露髓和机械性露髓至关重要[19,20]。 目前临床上关于龋源性露髓的直接盖髓术存在争议,由于病原菌的潜在入侵, 可能导致牙髓进一步感染,这使得治疗的预后不可预测。 针对不同原因导致的牙髓暴露,消灭病原菌显得尤为重要。 新型盖髓材料抗菌能力的改善和激光在口腔领域的应用,理论上可在一定程度上提高龋源性直接盖髓术的成功率,但仍需要进一步探索。

1.7 患者的年龄及性别 年轻患者牙髓血运丰富,牙髓组织的愈合能力高。 随着年龄增大,牙髓出现增龄性改变,牙髓活性降低。 有研究证明,患者的年龄会影响Biodentine 直接盖髓的效果,40 岁以下的患者成功率高于40 岁以上的患者[21]。

研究表明,患者的性别对直接盖髓的治疗结果没有显著影响[18,21]。但是，患者的激素水平可能对牙髓组织炎症状态有一定影响。 动物实验证明，MTA直接盖髓后的组织反应在非妊娠动物中更为有利[22]。 目前,关于妊娠对于直接盖髓术的影响尚未达成共识,需要进一步的组织学研究以阐明激素变化在牙髓炎症反应中的作用。

2 未来发展趋势

随着微创牙科理念的发展,如何合理应用各种治疗技术和材料, 最大限度地保存健康牙髓组织,延长患牙保存期,实现保髓治疗效果的最大化已成为口腔临床迫切需要解决的问题。 从牙髓生物学的角度看,直接盖髓术符合微创牙髓治疗理念。 牙髓炎症状态、盖髓材料、牙髓创面出血的控制、冠部封闭、细菌感染、露髓原因、患者的年龄和性别均是影响直接盖髓术预后的因素。

目前直接盖髓术在治疗年轻恒牙方面已取得良好疗效,但针对成熟恒牙的治疗存在争议,仍需进一步研究探索。 基于微创牙髓治疗理念,对于患有不可逆性牙髓炎的成熟恒牙,也应尽可能保存牙髓活力, 以保持牙齿的免疫功能和结构完整性,减少费用和给患者带来的不便。 对患有不可逆性牙髓炎的成熟牙进行直接盖髓术的生物学研究应该在临床方案中进行测试,以验证以患者和临床医生为中心的结果的有效性。 近年来国内外学者均对其进行了大量研究,改良和研发多种新型生物活性盖髓材料,提示直接盖髓术用于保存活髓广阔的应用前景。