陈世雄，陈胜家，刘贤丰，许家君，邹国稳，陈恺

（江西省九江市第一人民医院胸心外科，九江332000）

随着人民对自已健康水平关注的提高及低剂量CT 的广泛应用， 肺部小结节发现越来越多，对一些早期肺癌及一般肺部良性病变行肺段切除术达到与传统肺叶切除术同样的效果， 特别是胸腔镜微创技术的广泛开展， 及三维计算机断层扫描支气管血管成像(3D-CTBA)的开展，对病变的术前能精确定位，越来越多的患者愿意接受肺段手术，既能切除病变， 又能最大程度的保留患者的肺功能。 肺段切除术其中有一个关健的环节是术中肺段间平面的确定。 本研究通过分析我院2018 年6月-2020 年2 月完成的29 例肺段手术患者术中采用肺膨胀－萎陷法进行段间平面的判断，探讨其安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2018 年6 月-2020 年2 月我院采用肺膨胀－萎陷法为29 例行肺段切除术患者术中段间平面的定位，其中男11 例，女18 例，年龄43-68（54.6 ±11.2）岁，右上肺尖段6 例，右上肺尖后段3 例，右下肺背段4 例，右上肺前段2 例，左上肺尖后段1 例，左上肺舌段3 例，左下肺联合左上肺舌段1 例，左下肺基底段1 例，左下肺背段5 例，左上肺固有段3 例，术前均行胸部增强CT 检查。 患者纳入标准:⑴周围型肺部良性病变或术前考虑肺部转移瘤，行肺楔形切除困难者。 ⑵薄层CT 示肺部结节直径小于或等于2cm , 具有以下至少一个特征：①原位腺癌；②CT 示磨玻璃成分大于或等于50%；③病灶倍增时间大于或等于400d。

1．2 方法 采用单孔胸腔镜行肺段或肺叶联合肺段切除术，双腔气管插管全身麻醉，切口一般选择腋前线与腋中线之间第4 或第5 肋间的长约3-4cm 的斜行切口，切口内放入切口保护圈，用一根导尿管牵引将胸腔镜固定于切口的上方，术者左手持吸引器、右手持超声刀或电刀进行操作，先处理靶肺段的动脉及静脉， 靶段动脉近端用丝线及HOM-LOCK 双重结扎、远端用超声刀直接切断，靶段支气管用一次性直线切割缝合器切断，用血管钳提起远端靶段支气管沿段门向远端游离，嘱麻醉师双肺通气，让患侧肺完全复张后，再改为健侧肺单肺通气，等待约12-16min 后，靶段肺组织呈膨胀状态，保留的肺组织呈萎陷状态，两者之间形成了明显的界线，用电刀选择性在肺表面界线上定几处标记，用超声刀或电刀从段门沿段间平面的间线向肺表面锐性分离， 大约游离肺厚度约三分之二处时，剩下三分之一肺间组织可采用一次性直线切割缝合器切开。 良性病变或原位癌不做淋巴结清扫，如术中冰冻提示微浸润性腺癌， 需行淋巴结采样，如术中冰冻提示浸润性腺癌，改为肺叶切除术加淋巴结清扫术， 肺断面根据漏气严重程度用4-0prolene 线缝扎或创面覆盖萘维及喷生物蛋白胶，常规放置胸管引流，结束手术。

2 结果

29 例患者均在单孔胸腔镜下完成了手术，其中28 例患者术中均能得到良好的段间平面的显示，另1 例左上肺舌段切除患者段间平面显示不清楚改为左上肺切除术， 最终发现是纵隔型舌段动脉。有3 例术中冰冻提示为浸润型腺癌患者改为肺叶切除术。术后病理提示：支气管扩张3 例，肺错构瘤3 例，腺瘤样不典型增生5 例，原位癌6 例，微浸润腺癌6 例，浸润性腺癌3 例，肺转移瘤3 例，手术时间1.6-3.2（2.4±0.8）h,术中充气-萎陷的等待时间12-16（14±1.2）min，术后引流时间2-6(3.6-1.4)d 及术后出院时间5-9（5.5±1.3）d，无严重并发症及死亡病例。

3 讨论

有研究表明， 采用肺段切除术治疗直径小于2cm 的早期非小细胞肺癌的长期疗效与传统的肺叶切除术加淋巴结清扫术效果相似[1,2],2010 年美国国家综合癌症网（NCCN）制定的非小细胞肺癌临床实践指南中设立了亚肺叶切除（肺 段切除和肺楔形切除）的具体适应证：⑴肺功能差或因其他重要合并症而不能耐受肺叶切除术； ⑵周围型结节直径≤2cm,并至少符合以下标准中的一项：组织学类型为单纯细支气管肺泡癌，CT 检查显示结节?≥50%表现为毛玻璃样，影像学随诊检查证实肿瘤倍增时间≥400d[3]。 针对周围型肺部良性病变或术前考虑肺部转移瘤，行肺楔形切除困难者，更加推荐肺段切除术，以最大程度的保护患者的肺功能。 肺段切除术两个难点就是： ⑴病变部位精确定位[4]；⑵肺段间平面的处理[5]。 病变部位的精确定位一般可采用术前CT 引导下肺结节旁微弹簧圈穿刺定位法[6]或Hook-wire 定位法[7]，也可在术前CT 引导下肺小结节旁注射医用胶[8]。 肺段之间不像肺叶与肺叶之间有明显沟裂，往往融合在一起，段间静脉走行于之间。 针对肺段切除术术中肺段间平的处理有几种处理方法： ⑴术中纤支镜定位靶段支气管高频通气来显示段间交界线来确定段间平面[9][10]；⑵切断靶段支气管后用低压低潮气量通气来确定段间平面[11]； ⑶应用吲哚菁绿注入靶段支气管内， 在荧光胸腔镜下观察段间交界线来确定段间平面[12]；⑷阻断靶肺段动脉，然后静脉注入吲哚菁绿， 最后用红外线胸腔镜观察交界线后确定段间平面[13]；⑸术中采用肺膨胀－萎陷法来确定段间平面[14]。采用第1、2 种方法术中气道压及潮气量很难控制， 气道压及潮气量过高导致气体通肺泡间孔进入相邻的肺段，导致段间平面不精确。 采用第3及第4 种注射吲哚菁绿的方法需要特殊的设备-近红外荧光胸腔镜，靶段支气管、靶段肺动脉处理错误或不全会导致肺段间平面出现错误,另外注射吲哚菁绿时段间平面显影维持时间短,一般只维持110s 左右， 在这期间必须准确完成段间平面的标记，否则吲哚菁绿经肺循环回流入心后，再经体循环-支气管动脉系统进入靶段，导致段间平面不精确。 “肺膨胀－萎陷法”是切除靶段肺动脉及支气管后，行双肺正压通气，靶段肺组织完全复张后再改为健侧肺通气，因为靶段肺动脉已经切断，靶段肺组织已无肺循环， 靶段肺组织内气体组织不能被极时带走，靶段肺组织呈膨胀状态，相邻的保留的肺段组织呈萎陷状态，两者形成明显的界线，然后沿着界线用能量器械或一次性切割闭合器械切开段间平面。 一般等待形成明显的段间平面界线时间相对较长，要求12-16min，也要求精准切断靶段肺动脉，否则段间平面显示不准。 我们一例左肺舌段支气管扩张患者因为有纵隔型舌段动脉未处理，而导致段间平面显示不清，术前应仔细阅读患者薄层CT,有条件的医院，可行3D-CTBA 重建[15]，判断靶段肺组织肺动脉及支气管根数及有无变异，以利于术中的精准切除。 但有报道，肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、广泛胸膜腔粘连的患者，由于肺难以萎陷，段间平面几乎无法辨认[16]。

本研究表明，采用肺膨胀－萎陷法可使绝大部分达到段间平面精确显示, 且无严重并发症出现，是一种可行且安全有效的方法； 但由于病例数相对较少， 需要以后积累更多的病例资料进行总结经验。