淦勤，王小华，兰国

（1.南昌大学附属九江市第一人民医院肝胆外科，九江332000；2.赣南医学院第一附属医院肝胆外科，赣州341000）

妊娠合并急性胆囊炎， 是妊娠期最常见的急腹症之一，以妊娠中晚期多见，发生率为1%-8%，仅次于急性阑尾炎[1]，是常见的急腹症之一。 急性胆囊炎可并发胆囊积脓、穿孔、胆管炎、急性胰腺炎等并发症,严重时引发感染性休克等对孕妇和胎儿造成生命威胁[2]。 由于妊娠期的情况特殊，临床上一般采取保守治疗， 但是仍有部分患者经保守治疗后症状不能有效改善,而长时间的腹痛、呕吐可引起胎儿宫内窘迫，诱发宫缩引起流产、早产的可能[3]。 且继发性胰腺炎、胆囊积脓穿孔等常可危及母婴生命。 因此选择一种对患者及胎儿风险小、效果确切、 术后恢复快的治疗手段成为临床医师关注焦点。 我院对妊娠期急性结石性胆囊炎患者内科治疗症状无明显缓解者进行了经皮经肝胆囊穿刺引流术 （percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGD），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析九江市第一人民医院及赣南医学院第一附属医院2010 年1 月至2020年1 月妊娠期急性结石性胆囊炎患者32 例，年龄22-35 岁，平均（27.23±2.20）岁，其中妊娠早期（8-12 周）3 例，妊娠中期（15-25 周）11 例，妊娠晚期（28-39 周）18 例， 均为妊娠期并发症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。 所有患者均诊断为急性结石性胆囊炎， 其中5 例诊断为急性化脓性胆囊炎，均行彩超引导下PTGD。 患者胆囊内均有大小不同的结石。临床表现主要为上腹反复疼痛、伴有恶心、呕吐等消化道症状。体检上腹部肌紧张、压痛，墨菲征阳性。 白细胞计数升高[（11.2-18.2）×109/L]，谷丙转氨酶[（62-81）U/L]，C 反应蛋白[（5.5-10.6）mg/dl]。 入院后患者经禁食水、抗感染、解痉、止痛等保守治疗无明显缓解者。

1.2 PTGD 治疗的适应证和禁忌证 适应症： ⑴治疗过程中出现腹膜炎体征加重， 怀疑有胆囊穿孔者；⑵胆囊肿大积液明显、胆囊周围积脓，胆囊颈部结石嵌顿等所致急性梗阻性胆囊炎；⑶急性胆囊炎经保守治疗症状缓解不明显，局部明显压痛及反跳痛。 PTGD 的禁忌证：⑴一般情况差，不能耐受穿刺者；⑵有严重出血倾向者；⑶有大量腹水者；⑷瓷化胆囊或胆囊充满型结石，胆囊无法穿刺患者；⑸胆囊显示不清或彩超引导下无合适的进针路线者；⑹胆囊呈现游离状态者[4]。

1.3 操作方法 患者取平卧或左侧卧位，术者位于患者右侧，彩超机位于患者足侧。经彩超定位后，患者保持固定姿势，彩超引导下明确穿刺路径后选定穿刺点，皮肤做标记。碘伏消毒、铺巾，1%盐酸利多卡因注射液5ml 局部浸润麻醉； 在皮肤上切一0.2-0.3cm 小切口，18G 穿刺针在彩色多普勒超声实时监测下进针，在接近肝包膜时嘱患者屏气，穿刺针经过一定距离肝组织后迅速进入胆囊腔内，拔出针芯，用注射器抽吸胆汁，胆汁送细菌培养和药敏。彩超引导下送入导丝，用8.5F 猪尾型带针芯穿刺针顺导丝到达胆囊壁外侧， 缓慢退出内部支撑管的同时继续将外部引流管向内推送进入胆囊腔4-6cm[5,6]，如抽出胆汁黏稠，可用生理盐水反复冲洗胆囊腔，彩超证实导管位于胆囊腔内盘曲良好，拉紧猪尾引流管引线并固定于尾端， 用缝线将引流管妥善固定于皮肤后接引流袋， 以蝴蝶扣固定导管近端，以免导管脱出。 术后予抗感染、补液、营养支持治疗，同时监测胎儿情况。 待细菌培养及药敏结果，调整抗生素。

1.4 观察指标 观察患者穿刺术后腹部疼痛、恶心、呕吐等消化道症状在术后6-8h 是否缓解。 白细胞总数、中性粒细胞百分、C 反应蛋白、谷丙转氨酶等术前与术后72h 比较。

1.5 统计学处理 各指标因素量化后采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计数资料采用卡方检验进行组间比较；计量资料用均数±标准差（±s）形式表示；组间比较采用成组t 检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

本组32 例妊娠期急性结石性胆囊炎患者均穿刺置管成功，术后引流通畅，获得良好的减压效果。 患者术后6-8h 腹痛症状均明显缓解，腹膜刺激征消失， 全身症状均好转， 胆囊炎症即完全控制，有效率达100%。 术后患者白细胞总数、中性粒细胞百分、C 反应蛋白、 谷丙转氨酶等均下降至正常水平变（均P＜0.05）。 全组无1 例因PTGD 治疗而危及孕妇及胎儿生命安全患者。 无出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、结肠损伤、气胸等并发症。 32 例患者术后4-6 周后复查彩超，其中23 例胆囊管明确通畅，胆囊壁明显变薄，腹部症状明显缓解者，夹管3d 后拔出引流管。 其余9 例患者带管至分娩后。 所有32 例患者分娩后均行腹腔镜胆囊切除术。 无出现严重并发症及死亡患者。

3 讨论

改革开放以来，人民物质生活逐渐提高，伴随着人们生活习惯及饮食结构的改变,急性胆囊炎的发病率呈现逐年增高的趋势，90%以上的病例为急性结石性胆囊炎[7]。妊娠期妇女体内激素分泌增多,血液和胆汁内的胆固醇浓度升高,且胆道平滑肌更加松弛，胆囊收缩功能较前下降，容易导致胆汁淤积沉淀产生胆囊结石[8]。 急性胆囊炎治疗的金标准是全麻下行腹腔镜胆囊切除术[9]，但是由于妊娠期急性结石性胆囊炎的特殊情况,急诊手术和全身麻醉都有可能对孕妇和胎儿造成不良影响,如使用二氧化碳建立气腹后可能导致胎儿缺氧,对胎儿的远期预后产生不利的影响[10]，且并发症和病死率均较高[11]，故而临床上一般采取保守治疗。 对于保守治疗症状难以缓解的孕妇,PTGD 具有症状改善迅速、明显，相对创伤较小，对胎儿影响小等优点，符合损伤控制处理原则,使孕妇有分娩后择期行胆囊切除术的机会[12]。本组5 例患者诊断为急性化脓性胆囊炎，病情严重程度高、进展速度快，若无法及时给予患者有效的治疗措施， 则临床病死率可达到约25%左右[13]。而彩超引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流术可通过充分引流、缓解胆囊内高压，防止病情的进展，避免胆囊内血管闭塞诱发的局部缺血、穿孔、坏死，为择期腹腔镜胆囊切除术提供了更好的安全保障[14]。并且穿刺后胆囊颈部结石引起的梗阻可能得到一定的疏通， 并且抽出的胆汁进行培养得到的药敏结果可以用于调整抗生素的使用，从而取得良好的临床疗效。 从本组32 例患者穿刺术后第3 天效果来看，白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、 谷丙转氨酶等指标均较治疗前有明显改善。 大部分患者4-6 周后顺利拔管，少部分患者带管至生产后行择期腹腔镜胆囊切除术，均取得了满意的治疗效果。

我院肝胆外科在彩色多普勒超声引导下选择适合的穿刺点， 采用二步法穿刺， 穿刺的成功率高，能避免胆瘘、出血及其他并发症的发生[15]。本研究病例中，PTGD 术者均无相关并发症发生。 穿刺过程中，笔者体会应注意以下几点：⑴严格经肝穿刺， 保证经肝距离＞2cm 以上为宜， 以避免术后胆漏、出血等并发症；⑵操作过程中于定位肋间下位肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，导致术后出血、疼痛不适等并发症；⑶术前应镇痛充分，穿刺过程取得患者配合， 避免深呼吸及剧烈咳嗽等，穿刺针接近肝包膜时嘱患者屏气，以利于最佳路径进针。 ⑷置管成功后尽量抽吸出脓性胆汁，确保胆囊内处于低压状态，如胆汁浓稠，可予生理盐水反复冲洗；⑸胆囊腔内置管长度一般＞4cm，笔者一般留置长度约4-6cm， 引流管妥善固定以免滑脱，蝴蝶扣的使用有利于保护引流管。

PTGD 能有效引流胆汁，迅速缓解胆道压力，并且具有损伤小，并发症少等优点，对孕妇及胎儿影响均较小。熟练运用PTGD 技术能把高风险的妊娠期急诊手术转变成择期手术， 大大降低了急诊手术对母婴的影响及并发症的发生率， 因此对于妊娠期急性结石性胆囊炎PTGD 是值得推广的一项治疗方法。