沙雨鸥 ，王信峰 ，杨 熙 ，宋国齐 ，刘海燕 ，周 鹭 ，黄红铭 ，徐瑞容

（1 南通大学附属医院血液科，江苏226001；2 华中科技大学同济医学院）

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是恶性血液病、免疫性疾病以及遗传代谢性疾病的重要治疗手段，近年来allo-HSCT 不断进步，包括人类主要组织相容性抗原（HLA）基因配型技术、移植前微小残留病灶监测、靶向药物治疗、移植后基因检测、术前术后支持治疗等均有明显提高，使得allo-HSCT 的效果及安全性显著提升[1]。HLA 全相合供者是allo-HSCT 最合适的供体选择人群，其移植治疗效果佳，排异反应发生率低，因此如有条件尽可能选择同胞全相合供者。但由于我国目前独生子女较多，HLA全相合移植较困难，而单倍体造血干细胞移植（haplo-HSCT）患者至少会有一名可用亲缘供者，近年来我国接受haplo-HSCT 患者的占比逐年升高。本文回顾性分析2018 年1 月—2019 年7 月在南通大学附属医院血液科进行allo-HSCT 的急性髓细胞白血病患者4 例的临床资料，总结治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性髓细胞白血病患者4 例，其中男性1 例，女性3 例，年龄35～51 岁，平均46±6.4岁。经形态学、免疫学和细胞遗传学分型（MIC）明确诊断为急性髓细胞白血病，其中M2 型2 例，M4 型1例，M5 型1 例。其中3 例患者二代基因测序结果分别为 BCOR/RUN×1/TET2/U2AF1、CEBPA 双/DNMT3A/EZH2、FLT-ITD 阳性，1 例未行二代基因测序。4 例患者经前期诱导治疗后，移植前WT1 拷贝数均明显下降，其中 3 例降至 0 copies /万 abl copies，1 例降至 92 copies /万 abl copies。此外，移植前血常规提示白细胞减低2 例，增高1 例，正常1例；血红蛋白减少3 例，正常1 例；血小板减少3 例，正常1 例。移植方案包括同胞全相合移植3 例，其中妹供姊1 例，姊供弟1 例，姊供妹1 例，半相合移植1 例（女供母）。移植中供/受体血型相合2 例，血型不合 2 例，分别为 A 型 Rh 阳性/O 型 Rh 阳性及 B 型Rh 阳性/A 型 Rh 阳性。

1.2 干细胞动员、 采集及输注 应用HLA 高分辨配型检测 HLA-A，-B，-C，-DRB1，-DQB1 抗原位点。于移植前4 d 开始皮下注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300 μg，q12 h，动员供者造血干细胞，于注射后5～6 d 使用血细胞分离机( CobeSpectra) 采集外周血造血干细胞（PBSC）1～2 d。其中 1 例行 haplo-HSCT 移植方案供者仅于注射后5 d 采集外周血造血干细胞。采集物中单个核细胞及CD34+细胞经过流式细胞仪计数，采集的造血干细胞即刻输注患者体内。

1.3 预处理方案 环己亚硝脲（CCNU）250 mg/m2，口服（-10 d）；羟基脲 40mg/kg，口服 2 次，q12 h（-10 d）；阿糖胞苷（Ara-C）2 g/m2，4 次，q12h，静脉滴注（-9、-8 d）；白消安（Bu）0.8 mg/kg，口服 12 次，q6 h（-7、-6、-5 d）；环磷酰胺（CTX）1.8 g/m2·d×2 天，静脉滴注（-4、-3 d）。1 例行 haplo-HSCT 患者另加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG），2.5 mg/kg·d×4 天，静脉滴注（-6、-5、-4、-3 d）。

1.4 GVHD 预防方案 （1）Allo-HSCT 全相合移植：采取经典联合免疫抑制方案。环孢菌素A（CsA）2 mg/kg·d，静脉滴注，-1 d 开始。定期检测 CsA 血药浓度，维持在 200～300 mg/L，+90 d 开始减量，如无GVHD 发生则+135 d 停用。MTX 15 mg/m2，静滴+1 d，10 mg/m2，静滴+3、+6 d。（2）Haplo-HSCT 移植：采取加强的联合免疫抑制方案。在经典方案的基础上，加用霉酚酸酯（MMF）及 ATG。将 CsA 提前至-10 d 开始使用，2 mg/kg·d，静脉滴注，维持血药浓度 200～300 mg/L，+90 d 开始减量，如无GVHD 发生则于+180 d停用。MMF 1g/d 口服，-10 d 开始，至+90 d 开始减量，+180 d 停用。MTX 15mg/m2静滴+1 d，10 mg/m2静滴+3、+6，+11 d。ATG 2.5 mg/kg·d，静滴-6～-3 d。

1.5 感染及其他并发症预防 患者进入层流病房后予以丙种球蛋白提高免疫力，氧氟沙星、制霉菌素预防肠道感染，更昔洛韦预防巨细胞病毒，肝素纳、前列地尔等预防肝静脉闭塞病，美司钠预防出血性膀胱炎。粒缺患者经验性使用广谱抗生素及抗真菌药物防治。每周进行病毒、细菌、G 试验及GM 试验以及感染指标等监测。所有患者于输注干细胞第6天给予G-CSF 刺激粒细胞生成，血红蛋白＜60g/L 时输注红细胞，血小板＜20×109/L 时输注血小板。

2 结 果

2.1 造血重建结果 4 例患者均获得造血重建，截止成稿时间无复发，生存质量良好。4 例患者均获粒系及巨核系重建，粒细胞中位植活时间为11（11～12）d，血小板中位植活时间为 12.5（11～13）d。经STR-PCR 定量检测和定期ABO 检测，证实4 例患者均呈完全嵌合体状态。

2.2 GVHD 发生情况 4 例患者中 2 例出现aGVHD，其中Ⅰ度 1 例，Ⅳ度 1 例；2 例出现cGVHD，1 例为局限性，1 例为Ⅳ度肠、肝 cGVHD，给予甲泼尼龙 2 mg/kg·d，CD25 单抗（健尼哌），他克莫司，芦可替尼治疗后好转。

2.3 感染发生情况 4 例患者中有1 例出现消化道粘膜炎，经加强抗感染、抗病毒、保护胃肠黏膜后好转；1 例出现轻度肝功能损害，治疗后好转；2 例EB病毒出现定量升高，给予抗病毒治疗后好转。患者无肾功能损害及出血性膀胱炎等发生。

3 讨 论

造血干细胞移植（HSCT）在治疗恶性血液系统疾病方面取得突破性进展，随着移植技术的进步，移植方案及支持治疗得以个体化定制，allo-HSCT 供体来源途径扩大，移植相关发病率和死亡率明显降低。然而疾病复发、GVHD 感染性并发症以及与治疗方案相关的毒性仍然是allo-HSCT 不可忽视的障碍[2]。

本研究4 例患者均采用粒细胞集落刺激因子动员外周血干细胞（PBSC）行allo-HSCT 的移植模式，PBSC 较骨髓干细胞易于收集，供体恢复时间快，患者造血重建时间较短。在当前临床实践中，部分allo-HSCT 选择仅使用PBSC 作为移植物[3]。研究发现，外周血来源与骨髓来源干细胞治疗血液系统恶性肿瘤，在植入率、复发率、无复发生存率（RFS）、非复发性死亡率（NRM）以及总存活率（OS）等方面无明显差异[4-5]。我们认为外周血干细胞在全相合和半相合allo-HSCT 中的疗效均很好，可避免硬膜外麻醉于髂后采集骨髓带来的麻醉风险。为防止可能较高的GVHD，未来可以尝试移植后应用环磷酰胺、选择性T 细胞清除等方法。

本研究中2 例患者发生急性移植物抗宿主病（aGVHD），其中1 例为Ⅰ度aGVHD，另 1 例出现Ⅱ度aGVHD 1 次，Ⅳ度1 次，Ⅳ度迟发性aGVHD 1次；另有1 例出现局限性慢性移植物抗宿主病（cGVHD）。大量研究发现，供受者性别不同（女性供者，男性受者）为发生aGVHD 的危险因素。男性、年轻、非母系遗传抗原（NIMA）不相合供者是移植后GVHD、非复发性死亡率（NRM）及总存活率（OS）等方面的优势供者；在haplo-HSCT 中，父亲供者较母亲供者有更少的NRM、GVHD 及更好的OS[6]。本研究中1 例同胞全相合患者先后在急慢性排异期出现Ⅱ度aGVHD 与Ⅳ度aGVHD（肠、肝），治疗后好转，考虑其GVHD 发生与供者为女性及其单个核细胞量偏高相关。另1 例同胞全相合患者同样单个核细胞量偏高而未出现GVHD，可能与+11 d 应用MTX抑制免疫功能相关。

对于缺少合适供者的恶性血液病患者，可以haplo－HSCT 进行有效替代[7]，通过调整预处理方案、贯序免疫抑制治疗、强化免疫耐受、调整供者选择策略等方法优化移植效果。移植前使用ATG 增加淋巴细胞凋亡来抑制患者的免疫功能，从而降低GVHD发生。另外有研究报道ATG 可通过以下途径抑制免疫细胞功能：（1）诱导补体或抗体依赖性细胞毒性活化 T 细胞（CTL）的凋亡；（2）维持树突状细胞（DC）耐受性，诱导 T 细胞和抗原呈递细胞（APC）耗竭；（3）诱导调节性 T 细胞（Treg）的产生，减轻 GVHD 反应[8]。Treg 参与T 细胞自我调节，优先抑制同种反应性T 细胞，且不会增加疾病复发的风险[9]。本研究1例女供母移植获得成功，说明仅使用外周血干细胞行haplo-HSCT 是可行的，且效果与骨髓来源或骨髓加外周血来源移植物相似。该患者移植后仅有Ⅰ度GVHD 出现，考虑与预处理方案中应用ATG 相关。由于Treg 在allo-HSCT 后免疫调节的作用较为重要，移植前输注Treg 预防GVHD 的策略或可应用于未来allo-HSCT 临床实践[9]。尽管haplo-HSCT 技术体系日趋成熟，疗效不断进步，但仍需进一步探讨更为优化的治疗方案[1]。诱导凋亡[10]、自杀基因[11-12]、耗竭性CAR-T[13-15]等细胞疗法与移植结合或将进一步降低GVHD 的风险，提高allo-HSCT 的疗效。

总之，allo-HSCT 可提高急性髓系白血病的治愈率及长期生存率，但需考虑GVHD 和白血病复发的可能性。本研究4 例接受allo-HSCT 患者仍处于随访期，需对其保持密切关注，以便及时调整后期治疗方案。