朱鹏飞，张 亮

（1 扬州大学医学院附属靖江市人民医院骨科，江苏214500；2 扬州大学医学院附属苏北人民医院脊柱外科）

骨质疏松症患者由于骨量减少、骨小梁退化导致骨弹性下降，易继发骨折，其中以脊柱多见，90%是胸腰椎骨折，我国每年约有400 万此类患者，且持续增高[1]。骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression factures，OVCF） 主要表现为脊柱畸形及疼痛，保守治疗包括卧床及使用镇痛药物等，长期卧床后易出现各种并发症，甚至危及生命[2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）已广泛应用于OVCF 治疗，取得较好效果，但存在骨水泥渗漏率高、椎体高度及后凸畸形恢复有限等缺点。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）通过穿刺置入可充气球囊，可更好恢复椎体高度，同时因灌注压力小，骨水泥渗漏风险降低，临床效果较PVP 更满意[3]。本文就PKP 治疗OVCF 的研究进展进行综述。

1 经皮椎体成形术改善症状的作用机制

1.1 止痛作用 PKP 能快速缓解疼痛，大多认为有以下止痛机制：（1）骨水泥注入后，固化断裂的骨小梁，缓解疼痛；（2）骨水泥在从液态转化为固态时释放热量，引起椎体内感觉神经末梢坏死；（3）骨水泥强化后，分担部分轴向应力，降低对伤椎内神经刺激；（4）骨水泥注入后阻断局部血流，阻断炎症介质产生，减轻疼痛；（5）伤椎感觉神经被骨水泥的细胞毒性作用破坏；（6）脊柱后凸畸形得到矫正，缓解脊柱不稳引起的疼痛[4]。虽然有报道PKP 及PVP 与保守治疗比较，疼痛缓解无明显差异[5]，但更多研究肯定PKP 及PVP 缓解疼痛的作用。蒋旭普[6]指出，PKP可明显改善患者疼痛，效果迅速。杨益等[7]对109 例OVCF 行 PKP 及保守治疗，PKP 组术后 1 个月的疼痛VAS 评分从术前8.27 分降至5.54 分，而保守治疗组的VAS 评分从8.23 分降至6.63 分，表明PKP短期止痛效果良好，在连续1 年随访中PKP 缓解慢性疼痛也优于保守治疗组。

1.2 生物力学改善 PKP 术将球囊置于塌陷终板下方，提升终板恢复椎体矢状面高度及脊柱生理曲度。汪培涛等[8]比较 189 例 OVCF 患者 PKP、PVP 及保守治疗的疗效，发现PKP 恢复椎体高度最佳。近些年，在不影响治疗效果的前提下为了减轻患者经济负担，一些学者采用手法复位。蔡俊等[9]对150 例椎体前缘压缩超过50%的OVCF 患者通过手法复位恢复椎体高度再结合PVP 治疗，发现可以有效恢复椎体高度，缓解疼痛。从现有资料来看，PKP 可以更好地恢复椎体高度，纠正脊柱畸形。

2 经皮椎体后凸成形术的麻醉选择及操作要点

2.1 麻醉选择 目前PKP 手术一般在局麻或全麻下进行。全麻后患者肌肉松弛效果良好，有利于体位复位[10]。但全麻术中无法与医生有效沟通，增加神经损伤风险；且气管插管等操作影响循环系统，可能出现心肌缺血、高血压等并发症。局部麻醉对心肺功能影响小，医生可及时了解患者不适情况；但术中因体位或骨水泥注入时产生疼痛，部分患者难以耐受。针对局麻的缺点，蔡俊等[11]研究发现术中加用椎体松质骨浸润麻醉能很好缓解局麻下的疼痛不适，推荐推广应用。因全麻下更便于患者生命体征的监测，复位效果更好，建议身体状况允许下尽可能使用全身麻醉。

2.2 操作要点

2.2.1 单侧与双侧穿刺选择：既往认为单侧穿刺创伤小，暴露时间短，手术时间短，但骨水泥弥散不均匀，固化后椎体强度及稳定性不如双侧穿刺，一旦发生骨水泥渗透，只能停止注射。双侧穿刺由一侧注入骨水泥，对侧针管可排出椎体复位后形成的空腔内气体，减少注射压力，降低骨水泥渗透率，使骨水泥均匀弥散；如发生骨水泥渗漏，可改由对侧继续注射，确保骨水泥注入量。邓睿等[12]比较单侧及双侧穿刺PKP 治疗OVCF，发现在恢复椎体高度及止痛等临床效果上两者无明显差异。Yin 等[13]研究发现，单侧及双侧穿刺PKP 在椎体高度恢复上无明显差异，但考虑到单侧穿刺创伤小，建议单侧穿刺。但陈超等[14]认为采用单侧及双侧穿刺均取得较好效果，但单侧穿刺需更充分的术前准备和穿刺角度设计，对骨水泥注射量和注射时机要求较高。因此，双侧穿刺仍是PKP 治疗的主要选择，而单侧穿刺更适用于椎弓根较小的椎体以及距离一侧椎弓根较近的骨折。

2.2.2 填充材料选择：PMMA 是PKP 手术最早使用的填充材料，价格低廉，固化后具有良好的抗压力，能分担伤椎体轴向压力。但存在不能显影，有细胞毒性，不可降解，聚合过程中产热，生物相容性差，易产生异物反应等缺点。注射用磷酸钙骨水泥（CPC）作为一种新的生物材料，具有组织相容性较好、无毒、可塑形性好及后期可降解等优点，固化后强度尚可，刚度不够，价格昂贵。珊瑚骨为天然生物材料，生物相容性好，无毒、可降解，填充骨折端后起空间支架作用，形成的细小空隙利于血管长入，诱导骨再生及骨重建[15]；但珊瑚骨降解速度过快，强度不够，临床使用受限。研究者们希望将不同生物材料复合后形成新的材料，不仅能提供坚强的力学支撑，还能促进骨折端愈合。CPC 通过成骨细胞的附着和增生，对新骨生成有促进作用[16]，后期可通过破骨细胞进行降解。崔岩等[17]在PKP 手术中应用CPC 及CPC 联合生长因子作为填充剂，发现CPC 及CPC 联合生长因子强化伤椎均可获得较好的疼痛缓解及后凸畸形矫正，两者效果相当，长期随访发现CPC 联合生长因子灌注后对骨密度有一定改善，再骨折率降低。目前需要研发一种完美的灌注剂，能在降解后被骨替代，具有无毒、有足够强度及刚度、在透视下显影、可与生物制剂混合等优点。

3 经皮椎体后凸成形术的主要并发症

3.1 骨水泥渗漏 PKP术中常见并发症为骨水泥渗漏，可渗漏至椎间盘、椎管、椎旁静脉等部位，导致脊柱退变[18]、神经功能障碍、肺栓塞，严重者可出现瘫痪或者死亡。骨水泥渗漏有多重原因，如高压注射、骨水泥粘度过低、椎体周壁不完整及注射骨水泥过量等[19]。高黏度骨水泥降低骨水泥渗漏率的作用不可忽视。冯新民等[20]对26 个OVCF 进行高黏度骨水泥灌注治疗，其中18 个椎体伴有椎体后壁破裂，结果仅有2 例骨水泥渗漏，未出现肺栓塞，渗漏率明显低于传统骨水泥，该组病例中椎体后壁破裂占比较高，更验证高黏度骨水泥降低骨水泥渗漏率的优越性。张亮等[21]比较高黏度骨水泥PVP 手术与普通黏度骨水泥PKP 手术治疗OVCF 的骨水泥渗漏率，发现高黏度骨水泥PVP 手术骨水泥渗漏率仅14.1%，明显低于文献报道，与普通黏度骨水泥PKP 组无明显差别；PVP 是在较高压力下灌注骨水泥，而PKP进行了球囊复位，灌注压力较低，两组相当的渗漏率在一定程度上反映高黏度骨水泥可降低骨水泥渗漏率。传统器械的改良也有助于降低骨水泥渗漏率。张志强等[22]将骨水泥注射套管的注射口从尾端改至侧方，骨水泥渗漏率低于传统注射器组。对椎体后壁不完整传统PKP 手术骨水泥渗漏率较高，吴朗等[23]发现在椎体壁破损处预置明胶海绵，可降低骨水泥渗漏率。为减少骨水泥渗漏带来的灾难性后果，术前充分评估，术中需严密监测，如出现渗漏不再进行注射，进一步研究更理想的填充材料及手术器械。

3.2 再发骨折 PKP 术后邻近椎体再骨折是OVCF术后的并发症，还是自然病程表现，目前尚无共识[24]。既往认为伤椎骨水泥强化后刚度较周围椎体明显增高，邻近椎体的弹性模量与强化椎体不同，引起邻近椎体发生骨折几率增高。Martikos 等[25]认为OVCF 术后虽然伤椎高度得到恢复，但邻近椎体更容易骨折，导致更大的脊柱后凸畸形。但Han 等[26]提出不同观点，他们对2 551 例患者进行Meta 分析，认为椎体强化并不会增加邻近椎体再骨折几率。张圣飞等[27]对100 例椎体强化术后再骨折患者与100 例术后未出现骨折患者进行Logistic 回归分析，发现再骨折主要表现为单椎体骨折，集中在T11～L2 椎体；术后椎体前缘恢复率高、严重骨质疏松状态、皮质醇类药物的应用、骨水泥渗漏、椎体内不均匀的骨水泥分布、合并其他骨折为椎体强化后再骨折的危险因素。毕松超等[28]认为PKP 术后再骨折的独立危险因素包括高龄、女性、骨密度低及既往骨折史等。因此，OVCF术后是否会出现再骨折与PKP 并无直接关联，术后再骨折的主要因素是骨密度低、骨水泥椎间盘渗漏及骨折病史。

4 展 望

因PKP 手术具有诸多优点，仍是未来一段时间内保守治疗无效的OVCF 治疗的主流选择。新型骨水泥填充剂及定向精确化且价格低廉的球囊扩张系统是未来研究的方向。PKP 的生物力学机制以及如何适应患者个体化差异，需要更多的研究探索、更高质量的循证医学证据。