邓利 吴畏，2 张莉

(1西南医科大学临床医学院麻醉科，四川 泸州 646000；2西部战区总医院麻醉科；3成都骨科医院麻醉科)

随着外科学的发展和对疾病的认识，全世界的手术量逐年上升，其中老年患者占很大比重〔1〕。老年患者有着各系统的生理退变或伴有各种长期疾病史，极易发生呼吸循环功能障碍。手术创伤应激协同全麻的机械通气常会诱发或加重肺功能及器质损伤，引起连锁的呼吸、循环乃至全身各系统损伤，大大增加了手术意外〔2〕。同时老年患者术后也易发生诸多并发症，如急性肺损伤(ALI)、肺炎和肺不张等。而机械通气是手术患者呼吸支持的必要手段，不恰当的通气策略会导致通气相关性肺损伤(VILI)，延长机械通气时间和住院时间，增加死亡率。而现代麻醉学的进步，引入了肺保护性通气策略(LPVS)。已有很多证据表明全麻时采用LPVS，能够改善腹部手术患者术后肺功能，降低并发症发生率〔3，4〕。通常临床LPVS是指结合小潮气量、最佳呼气末正压(PEEP)，定时复张及允许的碳酸血症，达到肺保护目的〔5〕。老年患者的独特情况，使外科手术需要减少创伤，加快术后恢复，故腹腔镜技术作为常规应用于老年患者〔6〕。而现代麻醉学发现，喉罩可代替气管导管用于全麻手术中的机械通气，保护患者的肺功能状态，加快其恢复，并减少老年患者肺部感染情况〔7，8〕。本研究探究喉罩联合不同压力肺复张LPVS在腹部手术中的应用。

1 资料和方法

1.1一般资料 本研究实验方案已通过原成都军区总医院(现西部战区总医院)伦理审批委员会审批(研究编号：2016科研08)。在术前麻醉谈话中，与患者及患者家属详细告知并接受实验内容，根据其自主意愿签署知情同意书。选择2016年9月至2018年1月择期行腹腔镜的直肠癌患者56例。入选标准〔9〕：①美国麻醉师协会(ASA)分级标准Ⅱ～Ⅲ级；②患者年龄>65周岁，体重指数(BMI)为18～30 kg/m2；③术前肺功能检查无重度受损；④术前胸片或平扫CT检查提示正常或轻微异常(双肺纹理轻微增多、无明显粗乱，胸膜无明显增厚粘连，肋膈角相对清晰，局部肺野存在纤维条索影或者小钙化灶等轻微病变)；⑤无精神系统疾病史；⑥无严重过敏病史。排除标准：①严重神经肌肉疾病史、心肺血管系统病史、内分泌系统疾病史；②既往肺部手术史；③术前一般实验室检查有严重异常(如严重贫血，严重低蛋白血症等)。出组标准：①手术时间超过5 h；②麻醉过程中出现严重意外事件或者不良事件；③手术中大出血，超过基础血容量的30%；④术后需要血管活性药物支持患者一般生命体征的;⑤中途要求退出研究者。随机将患者分为两组各28例。对照(C)组：喉罩联合常规保护性通气组(潮气量6 ml/kg，PEEP<5 cmH2O)，实验(E)组：喉罩联合驱动性压力肺复张通气(潮气量6 ml/kg，PEEP 5～10 cmH2O)。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较〔n(%),n=28〕

1.2麻醉方法 ①所有患者常规禁食8～12 h，无术前用药。②麻醉用药：麻醉诱导给予咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg或芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.6 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，喉罩按体重选择(<50 kg：3号喉罩，50～70 kg：4号喉罩，>70 kg：5号喉罩)，经口插入喉罩后，行机械通气。切皮前：舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.4 mg/kg。麻醉维持给予右美托咪啶0.4～0.6 μg/(kg·h)和丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持续静脉泵注，2%～3%七氟烷吸入，术中每小时追加舒芬太尼0.2 μg/kg或芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.4 mg/kg，根据手术需要及血流动力学变化调整麻醉深度(当平均动脉压及心率超过基础值20%，或有流泪、出汗等征象时则视为浅麻醉，此时适当增加全麻药物用量；若平均动脉压低于基础值的20%即给予麻黄素6 mg静注，或心率低于基础值的20%则给予阿托品0.5 mg静注并适当减少全麻药物用量)。③术中补液：根据患者的代谢、蒸发、出血量来补充，采用乳酸钠林格液静脉滴注〔5～10 ml/(kg·h)〕以维持病人的体液平衡，出血量大于血容量的30%，或血红蛋白<7 g/dl，考虑输血，否则出血量以同体积的胶体液来补充。

1.3不同压力肺复张方法 E组：肺复张前，将麻醉机通气模式设定为压力支持，PEEP最高为10 cmH2O，吸气峰压(PIP)为30 cmH2O。PIP和PEEP逐渐加大：20/5 cmH2O，25/7.5 cmH2O，直至30/10 cmH2O，每次加大压力间隔5次呼吸。至最大值后气道压力逐渐降低，恢复至压力增大模式前，每次复张周期小于2 min。C组：潮气量为6 ml/kg，PEEP为<5 cmH2O，手术中手控肺复张每30 min一次，压力为30 cmH2O。所有患者给予2 L/min纯氧吸入，根据二氧化碳分压(PaCO2)调整呼吸频率，使PaCO2维持在35～45 mmHg。

1.4离开复苏室标准 手术结束停用全麻药后立即吸痰。患者恢复自主呼吸及吞咽反射，潮气量正常及呼之睁眼时拔出气管插管，待患者神志清醒，生命体征平稳后即护送回病房。拔管后行静脉持续泵注术后吗啡静脉自控镇痛(PCIA)，术后镇痛持续2 d。

1.5观察指标 ①患者一般情况：年龄、性别、体重、ASA分级，手术时间、术中出血量及输液量。②血气分析的变化：监测并记录各组患者术前(T1)(作为基础值)、手术中间隔1 h(T2)及术毕(T3)的血气分析结果。③观察患者肺功能情况：记录患者T1及术后1 w(T4)的1 s用力呼气容积(FEV1)，用力肺活量(FVC)，FEV1/FVC情况。④观察患者术后肺部并发症的发生类型、严重程度、处置及预后，总住院天数，住院死亡率。⑤记录手术后连续3 d患者体温、咳嗽咳痰、肺部听诊的变化情况及术后7 d内肺部并发症(PPCs)的发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS18.0软件进行方差分析，非参数检验，χ2检验，Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1两组术中、术后情况分析 两组术中、术后一般情况无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.2两组通气指标比较 两组组内T1～T3时间点动脉血气分析Ppeak、pH、氧分压(PaO2)、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。E组患者术后各时间点的Ppeak、pH、PaO2、PaCO2水平明显优于C组(P<0.05)，见表3。

2.3两组术后并发症比较 E组患者术后发热超过38.5℃、咳嗽咳痰、呕吐、肺部出现异常杂音，术后患者住院天数、满意度明显优于C组(P<0.05)。见表4。

表2 两组术中、术后一般情况比较

表3 两组主要通气及血气指标比较

PPeak：气道峰压

表4 两组并发症发生情况比较(n,n=28)

2.4两组PPCs情况比较 E组PPCs情况发生率明显小于C组(P<0.05)。见表5。

表5 两组PPCS情况比较(n,n=28)

2.5两组术后肺功能情况比较 E组T4 FEV1/FVC明显高于C组(P<0.05)。见表6。

表6 两组肺功能比较

3 讨 论

老年患者腹腔镜手术有其麻醉特殊性。①患者肺的易损性；②腹腔镜手术中二氧化碳气腹的影响。在麻醉过程中，如果采用了不合适的通气策略，很容易导致老年患者出现呼吸机相关的肺损伤(如肺不张、气压伤等)，并且易诱发患者术后并发症及PPCs的增加。老年腹腔镜下腹部手术术后肺部并发症可达9%～40%。而LPVS的临床应用根据大量文献报道，证实能够有效降低此类老年患者术后肺部并发症的发生率〔6，10〕。讨论其机制，目前一般认为LPVS能够减低局部及全身的炎症变态反应〔11，12〕，采用LVPS的患者组通常较传统麻醉组患者，肺组织氧合能力更高，呼吸力学相对更好并且能够及时避免肺容量伤和气压伤。既往认为小潮气量，PEEP为5 cmH2O的肺复张压力为老年患者麻醉后带来更好预后，但是少有文献研究小潮气量下，驱动性PEEP压力进行肺复张能否更好地提供麻醉后的肺功能恢复〔13，14〕。因此本项研究是针对在小潮气量情况下，采用驱动性PEEP进行肺复张是否对于老年患者为佳。目前主流观点认为高潮气量和高气道压力对于患者机械通气时肺功能有损伤作用，尤其在老年患者。因此采用小潮气量可以避免老年患者肺部过度充气，小肺泡过度扩张及高吸气压，避免压力容量性肺损伤的出现。PEEP联合小潮气量可以避免因为潮气量不足引起的肺泡塌陷、肺不张发生。给予适当的PEEP可以提高通气/血流比例，改善肺顺应性等生理功能〔15，16〕。结合本研究发现，采用驱动性PEEP肺复张肺保护性通气策略的患者，不仅其PPCs发生率降低，并且其他局部及全身的炎症发生率同样降低。本研究结果说明，在小潮气量的LPVS基础上，驱动性压力肺复张相对单一压力肺复张，可给予老年患者更有效的小肺泡扩张，肺通气改善。本研究对象为术前一般情况尚可的老年患者，都采用了小潮气量下一定PEEP的LPVS。研究结果也反映出小潮气量联合适度PEEP能够给予老年患者在全麻后更好的肺功能及全身恢复。

喉罩通气的易操作性、安全性、舒适性、实用性逐渐被临床麻醉医师接受，尤其在腹腔镜手术中广泛应用〔17～20〕。老年患者由于喉部易水肿特性，在气管插管中，易发生咽痛、呛咳、吞咽困难、喉痉挛、支气管痉挛等等。熟练的喉罩使用，可以安全有效地作为气管插管的替代方法。喉罩的使用能够有效地降低插管时对于气道的损伤，降低患者机体的不适反应，尽可能地减少患者血流动力学改变，从而达到降低局部炎性介质的释放，使得全身系统炎性反应的减少，保护肺部呼吸功能的稳定〔8〕。

综上，喉罩联合驱动性压力肺复张LVPS能够较好的降低老年患者全麻腹腔镜手术中的肺部损伤，减少患者术后各类麻醉相关并发症发生。当然本研究为小样本、单中心研究，并且由于样本量原因没有更深入比较各个指标的亚组情况。因此，要获得更强的循证医学证据来推广此项技术，需要多中心的联合研究。