张青松 王双 檀国祥

(1亳州市人民医院神经内科，安徽 亳州 236800；2铜陵市立医院神经内科)

急性脑梗死是颅内血流不畅诱发血管闭塞而导致的血管供血部位梗死性病变，其病情进展快，致死、致残率较高。急性脑梗死发病后，由于脑组织受损、脑细胞代谢紊乱，常伴有不同程度的神经功能障碍，其中抑郁是急性脑梗死最常见的并发症之一，老年急性脑梗死后抑郁发生率为25%～70%，严重影响老年患者预后及生活质量〔1,2〕。近年研究发现，外周血脑钠肽(BNP)水平及中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)与急性脑梗死的病情及预后关系密切〔3,4〕。丁苯酞软胶囊及前列地尔可有效改善脑部血流灌注，阻断缺血损伤，在急性脑梗死的临床治疗取得了显著疗效。目前，国内外丁苯酞软胶囊及前列地尔用于急性脑梗死的临床研究多局限于疗效观察，对外周血BNP及NLR的影响研究鲜有报道。本研究采用丁苯酞软胶囊联合前列地尔治疗老年急性脑梗死合并抑郁患者，探讨其疗效，并进一步研究其对患者BNP及NLR的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年10月毫州市人民医院收治的84例老年急性脑梗死合并抑郁患者，随机分为两组，对照组42例，男20例，女22例，年龄61～82岁，平均(71.5±10.5)岁，病程1～7 d，平均(3.4±3.3)d，其中合并高血压18例、冠心病10例、糖尿病6例；观察组42例，男22例，女20例，年龄63～85岁，平均(74.0±11.0)岁，病程1～7 d，平均(3.6±3.4)d，其中合并高血压21例、冠心病8例、糖尿病7例；纳入标准：(1)临床症状符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准〔5〕；(2)经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为缺血性脑卒中；(3)合并抑郁症符合精神障碍分类与诊断标准〔6〕；(4)年龄≥60岁；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要器官严重功能障碍；(2)合并恶性肿瘤、颅内出血及感染、全身感染等疾病；(3)患其他精神疾病史或存在自杀倾向者；(4)对丁苯酞及前列地尔过敏。两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施。

1.2治疗方法 两组患者均接受相同的抗血小板聚集、降脂及营养神经等基础治疗，同时对照组给予前列地尔(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980024)静脉注射，10 μg/次，1次/d；观察组在对照组用药基础上，口服丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)，0.2 g/次，3次/d，20 d为1个疗程；两组均持续治疗40 d。

1.3观察指标及检测方法 (1)临床疗效评定：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估神经功能缺损，总分值越高则神经功能损伤越严重；采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评测患者抑郁症状，总分值越高则抑郁越严重；NIHSS及HAMD评测均于患者入院后及治疗后20 d对两组患者进行评测；(2)外周血BNP、NLR值：分别于患者入院后、治疗第20天及治疗后40 d清晨采集空腹静脉血4 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，均分为2份，1份采用全自动血液分析仪(日本SYSMEX公司生产；型号：XE-2100)检测中性粒细胞及淋巴细胞数量，并计算NLR；另1份高速离心取上清液，-20℃保存待测，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中BNP含量，ELISA试剂盒购自加拿大Biowen公司，严格按说明书操作；(3)预后情况：观察并记录患者用药期间不良反应事件，并统计28 d病死例数。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t检验、Pearson相关分析和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组治疗前后NIHSS、HAMD评分比较 治疗前，两组NIHSS及HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均明显降低(P<0.05)，观察组明显低于对照组，且降低值明显大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS、HAMD评分比较分)

与本组治疗前比较：1)P<0.05

2.2两组不同治疗时期BNP水平及NLR比较 治疗前，两组外周血BNP水平及NLR差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后20 d及治疗后40 d两组均明显下降(P<0.05)，且两组治疗后40 d血清BNP水平较治疗后20 d差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后20 d及治疗后40 d BNP水平及NLR均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

2.3观察组不同预后患者各时期BNP水平及NLR比较 观察组28 d内死亡6例(14.28%)，死亡组各时期BNP水平、NLR、NIHSS及HAMD评分均明显高于存活组(P<0.05)。见表3、4。

表2 两组不同治疗时期BNP水平及NLR比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05;与本组治疗20 d比较:2)P<0.05

表3 观察组不同预后患者各时期BNP水平及NLR比较

表4 观察组不同预后患者各时期NIHSS及HAMD评分比较分)

2.4BNP水平及NLR与患者病情及预后相关性 观察组BNP及NLR与NIHSS评分和HAMD评分均呈正相关(r=0.728、0.873、0.683、0.739；均P<0.05)；以观察组28 d病死为因变量，以BNP、NLR、NIHSS及HAMD评分为自变量，Logistic回归分析结果显示，BNP、NLR、NIHSS评分均为患者28 d病死的独立危险因素(OR=1.648、1.246、3.322，95%CI1.332～1.764、1.361～1.639、2.586～3.056，P=0.025、0.036、0.001)。

3 讨 论

急性脑梗死是由于脑供血障碍引起的急性脑血管疾病，我国脑梗死发病率居全球之首，每年约170万例脑梗死病死患者，且幸存者复发率高达17%〔7〕。研究表明，脑梗死患者额叶/颞叶-基底节-脑干腹侧环路造成损伤，影响了其调控认知、情绪、记忆等功能，从而引发抑郁症状〔8〕。老年患者急性脑梗死后抑郁对其情感造成极大痛苦，同时减慢了认知功能和肢体功能的恢复，加之老年患者合并糖尿病、高血压等心脑血管疾病较多，导致病死率增高，严重影响老年患者预后及生活质量〔9〕。丁苯酞软胶囊为新型抗脑缺血药物，可有效刺激血管内皮细胞合成一氧化氮，解除微血管痉挛，扩张软脑膜血管〔10〕，同时詹燕等〔11〕研究发现丁苯酞可有效改善急性缺血性脑卒中患者引起的认知功能障碍。前列地尔能够扩张血管，同时可有效抑制血小板聚集，二者联用协同改善脑部血流循环，阻断缺血损伤，在改善急性脑梗死症状中效果显著。另有研究表明〔12〕，丁苯酞软胶囊联用前列地尔可改善2型糖尿病患者认知功能障碍，为老年急性脑梗死患者抑郁的治疗提供了新思路。

研究证实，炎症反应在急性脑梗死发病、进展中发挥重要作用〔13〕。脑组织缺血后，炎症反应随之启动，并参与了脑组织的损伤和修复〔14〕，此反应中中性粒细胞首先迁移至脑损伤部位，脑损伤刺激中性粒细胞活化并分泌有害物质及炎症介质，从而扩大脑缺血区域炎症反应，诱发脑水肿、血脑屏障损伤和颅内压增高等一系列反应，导致脑神经元死亡〔15〕；而淋巴细胞的减少，主要是应激反应过程外周血内源性皮质类固醇激素的释放，导致淋巴细胞核凋亡，同时增加了前炎症因子的释放，加剧了脑部缺血性损伤〔16〕。Maestrini等〔17〕研究发现，外周血中性粒细胞计数及NLR增高能预测急性脑梗死溶栓治疗不良预后及症状性颅内出血转化。李春等〔18〕研究表明，NLR是预测急性脑梗死患者短期预后不良的独立危险因素。BNP是常见的神经内分泌因子，具有扩张血管、利尿等作用。一般认为，BNP由心室心肌细胞分泌，是心脑血管类的生物标志物〔19〕。国内诸多研究表明〔20，21〕，脑梗死急性期BNP水平明显增高，对脑梗死病情评价具有极高的价值。另外，Miller等〔22〕研究表明，冠心病患者抑郁状态下大量白细胞介素-6、TNF-α等炎症细胞因子被激活和释放，从而加剧了患者本身的炎症反应。Song等〔23〕进一步研究发现，抑郁症状促进炎症细胞因子的同时，可诱导心肌细胞合成BNP。本研究结果提示患者体内炎症反应得到缓解。同时，本研究提示急性脑梗死患者神经功能损伤程度及抑郁程度高，炎症反应严重，丁苯酞软胶囊联用前列地尔治疗后炎症反应得到控制，患者病情和抑郁得以改善，与其他研究结果基本一致〔24，25〕。推断丁苯酞软胶囊联用前列地尔可能通过降低外周血NRL值及血清中BNP水平，改善急性脑梗死引发的炎症反应，缓解脑损害，保护神经组织，使患者神经缺损及抑郁情绪均得到缓解。

另外，本研究结果显示，外周血BNP及NRL检测对急性脑梗死合并抑郁老年患者不良预后具有一定预测作用，对于出现血清BNP及外周血NRL增高的患者应警惕其不良预后发生，加强干预治疗。

综上所述，丁苯酞软胶囊联用前列地尔有助于改善老年急性脑梗死合并抑郁患者外周血BNP及NRL，缓解神经损伤和抑郁情绪，且外周血BNP及NRL与其病情、抑郁程度及预后均有密切关系，可用于老年急性脑梗死合并抑郁患者其病情、抑郁程度及预后的评估，指导临床疾病治疗。