朱应乾 张学文 张峰 黄榆友 任晓斌

(湖南医药学院附属铜仁市人民医院肝胆外科，铜仁 贵州 554300)

胆总管结石为老年人常见疾病之一。 腹腔镜胆总管探查术(LCBDE) 一期缝合术是近年治疗胆总管结石的主要术式〔1〕，且国内也逐渐在老年人胆总管结石患者行LCBDE一期缝合。本研究主要探讨腹腔镜下行胆总管探查双“J”管置入一期缝合治疗老年人胆囊结石合并胆总管多发结石的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 2014年12月至2018年11月湖南医药学院附属铜仁市人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石行LCBDE一期缝合的102例老年患者，患者术前均行腹部B超、磁共振胰胆管造影(MRCP) 检查证实为胆总管结石。年龄65～80岁，其中双“J”管组49 例，非双“J”管组53例。双“J”管组合并高血压12例、2型糖尿病5例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病8例、陈旧脑梗死1例;急性胰腺炎5例。非双“J”管组合并2型糖尿病 1例、高血压18例、 冠心病7例、慢性阻塞性肺疾病3例、急性胰腺炎3例。两组患者年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数量等资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法 气管插管静脉复合麻醉，患者气腹压力维持在10～12 mmHg，四孔法进行手术。 术中解剖胆囊三角游离胆囊管，距胆总管0.5 cm夹闭胆囊管暂不切断，既防止小结石被挤入胆总管，也便于术中牵引。显露胆总管后纵行切开胆总管前壁1.0 cm左右。置入电子胆道镜探查，使用取石网篮，取净结石。如取石困难，可采用液电碎石后取净结石。胆道镜反复确认肝内外无结石残留，胆管下端通畅无狭窄后，非双“J”管组采用4-0可吸收缝合线间断缝合胆总管切口；双“J”管组在胆道镜引导下置入斑马导丝入十二指肠将双“J”管导入十二指肠，进入长度为双“J”管远端圆圈完全进入十二指肠，且胆道镜证实进入肠道后，近端双“J”管圆圈减掉大半圆圈后置入右肝管后，再采用4-0 HOLYCON线间断缝合胆总管切口。两组均文氏孔常规放置腹腔引流管。

1.3术后处理 术后常规使用抗生素治疗，第2天嘱患者进少量流食促进肠功能恢复，且嘱患者下床活动。腹腔引流量逐渐减少，退管后少于10 ml/d，无腹膜炎表现，即拔除引流管。

1.4统计学处理 应用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；但术后住院时间、引流管拔除时间双“J”管组明显少于非双“J”管组(P<0.05)，术后胆漏发生率非双“J”管组明显高于双“J”管组(P<0.05)。见表2。非双“J”管组术后发生胆漏7例(13.2%)，其中6例经过5～10 d充分引流痊愈，1例为术后第3天出现上腹部腹膜炎表现，急诊CT见肝周、脾周积液，行开腹探查发现远端一针缝合间距过大，缝合处胆汁渗漏明显，予以胆总管T管引流术，患者术前胃镜提示十二指肠乳头旁息室，且行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)未成功转而腹腔镜手术，术后腹腔引流管引流不畅。双“J”管组术后发生胆漏1例，经过13 d腹腔引流痊愈，该患者为75岁老人，胆总管结石位于末段，结石多，取石网取石失败，采用液电碎石后取净结石，管壁充血水肿，且术后患者出现血淀粉酶增高，无腹膜炎体征，予以生长抑素及腹腔引流处理，之后引流管极少液体，复查腹部CT示未见腹腔积液，拔除腹腔引流管。

表2 两组手术结果的比较

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石常行开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术〔2〕。随着腹腔镜及内镜技术发展突飞猛进，腹腔镜胆囊切除术(LC)+ERCP+十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)取石术、LC+LCBDE成为胆囊结石合并胆总管结石的主要手术方式〔3〕。鉴于ERCP+EST术中可能出现出血、十二指肠损伤，术后出现胰腺炎、反流性胆管炎、乳头狭窄及破坏Oddi括约肌的结构和功能〔4,5〕。以及术后还需要二期行腹腔镜胆囊切除〔6～9〕。因此，LC+LCBDE成为目前国内外治疗胆囊结石合并胆总管结石主要术式〔10,11〕。

LC+ LCBDE术胆总管有一期缝合术或T管引流术处理方式，LCBDE术后应选择一期缝合还是T管引流仍是目前研究的焦点〔12,13〕。腹腔镜胆总管探查T管引流术，由于术中对腹腔干扰少，因此，术后带T管时间较长，还可能发生T管意外脱出、折断，甚至出现拔管后出现腹膜炎等并发症〔14〕。然而，近年来国内外学者先后开展了LCBDE一期缝合术，认为安全、有效〔15,16〕。

由于老年患者内科基础疾病多，且胆总管结石多发、病史较长，手术耐受性差，风险较高〔17,18〕。老年患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合，术后容易出现胆漏及腹腔感染，严重者需急诊再次行胆总管T管引流术，给患者造成恢复延迟。梁阔等〔19〕比较了老年患者腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的临床疗效，认为一期缝合术后胆漏发生率明显高于T管组，有统计学差异。为了降低一期缝合胆漏发生率及避免T管带来的弊端，国内学者采取胆总管内置“J”管再行一期缝合，胆漏发生率明显降低，且术后“J”管可自行脱落随大便排出体外〔20～21〕。本研究较老年人行腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查直接一期缝合与胆总管内置修整后双“J”管一期缝合，结果胆漏发生率明显降低，且并没有带来手术风险及时间增加，其结果与吴金柱等〔22〕报道老年人结石胆总管梗阻行腹腔镜胆总管探查内置使用自行脱落“J”管疗效相似。

老年人胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆道探查一期缝合目前尚无统一的适应证标准。我们的经验是:(1)术前磁共振成像(MRI)+MRCP诊断为胆总管结石，无肝内胆管结石；(2)胆总管扩张，直径>1 cm；(3)胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能良好远端无狭窄;(4) 胆道镜下取净结石。尽管老年人胆总管结石行一期缝合取得良好的效果，但是接诊的老年人患胆总管结石大多数呈多发，且部分结石位于胆总管末段，往往用取石网取石较困难，常常需反复操作取石，甚至有时结石大或位于末端需要液电碎石后取石，取石之后可见胆总管下段壁明显水肿，因此，可常规放置双“J”管再行一期缝合；还有伴胆管炎及合并糖尿病或胰腺炎的病人也可放置双“J”管。双“J”管有多个侧孔，有利于胆汁胰液排出 及有效减轻胆道压力，避免胆漏的发生；胆汁通过“J”管进入肠道，避免了T管所带来胆汁外引流可能导致的水、电 解质紊乱及酸碱平衡失调等弊端；双“J”管质软，对胆总管、十二指肠乳头及肠管无损伤，修整后的双“J”管将自动随解大便排出体外，且在体内患者未感觉不适，还可在X线显影，便于观察双“J”管在体内位置〔23〕。本研究内置的修整后的双“J”管术后1～3 w内随大便排出体外。本研究中放置双“J”管后发生胆漏1例，分析原因可能与患者术后诱发急性胰腺炎有关，与非双“J”管组比较明显降低胆漏发生率。

本研究结果显示，老年胆囊结石合并胆总管结石，结石位于胆总管末段或处于末端者，或伴胆管炎、合并糖尿病或胰腺炎者，可选择胆总管内置双“J”管后一期缝合，不仅降低术后胆漏，还避免了放置T管引流产生的并发症，且该术式操作简单，并没有明显增加手术时间，同时明显减少术后引流管引流时间及术后住院天数。