李云 夏秀丽 徐超 王军民 梅鹏飞

(1邯郸市中心医院消化内科,河北 邯郸 056000；2河北医科大学第三医院消化内科；3九江学院附属医院消化内科)

胃肠道恶性肿瘤〔1〕病变部位多发于黏膜层或黏膜下层，且早癌及癌前病变患者多数无特殊不适。外科手术治疗是首选治疗方案，但因术后对机体创伤大，恢复较慢，相对而言，微创手术有其突出的优点〔2〕。内镜黏膜下剥离术(ESD)是目前临床常用的治疗方法。但是，对消化道大面积浅表病变及间质瘤的内镜下治疗方法面临挑战，因为病变面积大，如何快速又完整地切除成了新的难题。内镜下经多隧道黏膜下剥离术(ESMTD)是在ESD的基础上发展来的一项新的技术，在完成大量内镜微创手术的基础上，对大面积浅表病变采用多隧道黏膜下剥离术进行治疗〔3〕。本研究比较ESMTD和ESD治疗消化道早癌及癌前病变的疗效及安全性，探讨ESMTD和ESD在消化道早癌及癌前病变的治疗价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年1月于邯郸市中心医院收住院的消化道早癌及癌前病变患者140例。依据手术方式不同，分为ESMTD组(38例)和ESD组(102例)。两组在性别、年龄、病灶直径、病灶部位方面差异没有统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。见表1。

表1 两组基数资料比较

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)患者均由胃镜、结肠镜及病理活检确诊为消化道早癌或癌前病变；(2)病变环周程度≥1/3 w、直径>2.0 cm；(3)通过染色+放大及超声内镜检查确定浸润深度〔局限于固有膜表层(m1)、固有膜中层(m2)、固有膜深层或黏膜肌层(m3)或浸润黏膜下层上1/3(sm1)且临床无血管或淋巴管转移征象〕；(4)无其他恶性肿瘤；(5)患者或家属知情同意。排除标准：(1)合并其他肿瘤；(2)肝脏、心脑肾等严重疾患不能耐受检查和手术治疗；(3)远处及淋巴结转移；(4)凝血功能异常。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署相关知情同意书。

1.3治疗方法

1.3.1主要器械 器械采用电子胃镜(Olympus GIF-XQ260J)、超声探头(UM-3R，频率为20 MHz)、NM-200L-0421型注射针、Kd-620LR型Hook刀、FD.IU-l型热活检钳、Hx-610·135型止血夹、ERBE-200型高频电切装置、APC 300型氩离子凝固器、D-201-11804型透明帽等。

1.3.2术前和术后 患者均由熟练的专科医生操作。术前经过普通胃镜、病理活检、卢戈液染色等检查诊断；超声内镜提示是否所有病灶局限于黏膜层；术前CT及超声胃镜检查是否见淋巴结转移。患者术前均禁食、禁水8 h，取左侧卧位，以予麻醉、吸氧、心电监护等支持。

1.3.3方法 ESD组：在病灶边缘使用Hook刀进行电凝标记，于病灶标记点外侧进行多点黏膜下注射(亚甲蓝+肾上腺素+氯化钠注射液)，将病灶抬起，使之与肌层分离，确定剥离范围。沿标记点或标记点外侧缘应用Hook刀切开病变周围部分黏膜，用电刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，取出切除病灶。术后常规头高脚低位、禁食24～48 h、抑酸、止血、抗感染、补液等治疗。

ESMTD组：①标记肛侧和口侧；②在肛侧进行黏膜下注射，沿肛侧标记自黏膜至黏膜下进行环周切开；③在口侧进行黏膜下注射，沿口侧标记自黏膜至黏膜下进行间断切开以形成隧道开口；④建立多个隧道至肛侧环周切口，切开隧道间隔；⑤移除口侧隧道间相连的黏膜。术后处理同ESD组。

1.4观察指标 观察两组患者术后病灶整块切除率、根治性切除率、操作时间、住院时间；术后并发症：术中出血、迟发性出血、穿孔等；随访3、6、12个月的复发率及生活质量核心30问卷调查(QLQ-C30)量表评分，评分越高，表示生活质量越好。疼痛程度〔4〕：采用视觉模拟评分(VAS)评估所有患者术后的疼痛程度，总分为0～10分。0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。依据分数不同可分为4级：①无疼痛，0～2分；②轻度疼痛：3～5分，可以忍受；③中度疼痛：6～8分，尚可忍受；④重度疼痛：9～10分，不能忍受。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组术后整块切除率、根治性切除率、操作时间及住院时间比较 ESMTD组术后在整块切除率、根治性切除率明显高于ESD组，在操作时间、住院时间明显少于ESD组(P<0.05)，见表2。

2.2两组术后并发症比较 ESMTD组术后并发症的发生率显著低于ESD组(P<0.05)，见表3。

2.3两组术后疼痛程度比较 ESMTD组术后疼痛程度显著低于ESD组(χ2=17.708，P=0.001)，见表4。

2.4两组术后疼痛程度比较 ESMTD组和ESD组在术后3个月均无复发病例，ESMTD组在术后6、12个月均复发1例(2.63%)，与ESD组〔3例(2.94%)、7例(6.86)〕比较差异没有统计学意义(P>0.05)。

2.5两组QLQ-C30生活质量评分比较 ESMTD组术后3、6、12个月QLQ-C30生活质量评分均显著高于ESD组(P<0.05)，见表5。

表2 两组术后整块切除率、根治性切除率、操作时间及住院时间比较

表3 两组术后并发症比较〔n(%)〕

表4 两组术后疼痛程度比较〔n(%)〕

表5 两组QLQ-C30评分比较分)

3 讨 论

随着消化道早期癌内镜诊断技术的不断进步，消化道早期癌的检出率明显提高，外科手术曾被认为是治疗消化道早期癌的标准方法〔5〕。外科手术虽然可以完全切除病灶，但存在创伤大、恢复慢、并发症发生率高等缺点，而内镜治疗创伤小，既能保证肿瘤完全切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，并发症发生率低，患者术后生活质量明显提高〔6，7〕。消化道早期癌选择内镜治疗已为越来越多的医生所接受。近年来逐渐在各大医院普及，并在基层医院推广。

ESD是利用各种电刀对直径超过2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术〔8〕，是近几年来发展的内镜下治疗手术方式，主要运用于消化道癌前病变的微创治疗，并在消化道黏膜下肿瘤的治疗中具有较高的临床应用价值〔9〕。1998年Hosokawa等〔10〕首次报道对直径在1～2 cm的早期胃癌采用IT刀进行完整切除，并取得较好效果。ESD于2006年开始在我国应用于临床，开始是适用于消化道早期癌症和癌前病变〔11〕。随着ESD技术水平的不断发展，目前能够对直径大于2 cm的黏膜层、黏膜下层及黏膜下固有肌层以上的胃肠道病变进行整块切除〔12〕。目前ESD主要通过内镜检查确定病灶范围，染色标记，最终进行剥离。与传统外科手术相比，具有同等的治疗效果，且具有，创伤小、出血量小、术后恢复时间短、费用低等特点〔13，14〕。有研究部显示，与内镜黏膜切除术相比，采用ESD能明显减少术后穿孔和出血发生率，且肿瘤复发率低〔15〕。王保健等〔16〕研究亦显示，对于消化道神经内分泌肿瘤治疗，ESD有助于提高肿物彻底清除效果。

尽管ESD是目前临床公认的治疗消化道早癌最常用、有效的治疗方式，但术后切除黏膜的收缩卷曲造成可视化不良，并且对于大面积的病变，已剥离的病变组织堵塞在食道，阻碍手术视野，增加手术操作困难，引起出血、穿孔等手术风险增加，手术时间延长，于是内镜黏膜下隧道技术应运而生〔17，18〕。内镜下经隧道黏膜剥离技术(ESTD)是在ESD的基础上发展而来，是一种在消化道黏膜层和固有肌层间建立管状隧道，通过隧道在黏膜层，固有肌层或浆膜层及浆膜层外的体腔进行的诊疗操作〔19，20〕。将经典的ESD术式的平面环形剥离，改为纵向剥离及侧向环形剥离操作，更好地利用了隧道的优势，最大限度地增加了内镜直视下操作，ESMTD延续了单隧道黏膜下剥离术时间短，剥离长度不受限制等方面的优势，同时较大地提高了剥离安全性〔21，22〕。

ESMTD应用在消化道大面积早癌及癌前病变中，在行上、下缘环切后，为不破坏肿瘤结构，从上缘黏膜下开始剥离，建立一条黏膜与固有肌层之间的通道，直达下缘开口，逐步切除病变，可以整体切除病变，得到完整的病变标本，可以准确地评估患者治疗效果及转归〔23〕。再者，ESMTD更易与透明帽相合且透明帽更易顶起隧道间隔，并使得黏膜间隔的切开更快速且不会对固有肌层造成严重损伤。更易接近黏膜肌层并更彻底地切开黏膜下层，可减少肿瘤转移和原位复发的概率〔24，25〕。杨文娟〔26〕研究采用内镜下隧道技术治疗食管固有肌层肿物可以完好保存食管黏膜层，可以减少全层切除伴有的感染等其他并发症。本研究结果显示ESMTD在临床疗效和安全性方面明显优于ESD。

综上所述，ESMTD和ESD治疗消化道早癌及癌前病变疗效显著，ESMTD在术后病灶整块切除率、根治性切除率、操作时间、住院时间、并发症、疼痛程度及复发率、QLQ-C30生活质量评分方面明显优于ESD，安全性较好。