沈慧玲 王静 阮芸 王秀景 姚佳琦 谭擎缨*

脑白质病变（WML）又称脑白质疏松，是一种脑小血管疾病，其病理学改变包括髓鞘脱失和脑白质低灌注，其发病机制主要包括脑内低灌注所致缺血缺氧、炎症反应、氧化应激等［1］。脑白质病变被认为与2型糖尿病患者认知功能下降、抑郁等密切相关［2-3］。研究表明高血压、肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等是促进2型糖尿病患者脑白质病变发展的重要因素［4-5］。肥胖相关评估指标身体质量指数（BMI）、腰围（WC）与脑白质病变发生、发展呈正相关［3-5］。近年来，CT下测量腹部脂肪分布技术的开展，腹腔内脏脂肪面积（VA）、及其与皮下脂肪面积的比值（VSR）被认为更能准确评估肥胖，且文献报道腹腔内脏脂肪面积与胰岛素抵抗、血脂紊乱等密切相关［6-8］。本文探讨2型糖尿病男性患者腹部脂肪分布对脑白质病变发生的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2014年1月至2016年12月本院2型糖尿病患者。纳入2型糖尿病患者241例，平均年龄（54.7±9.6）岁。纳入标准：（1）男性；（2）符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断及分型标准；（3）使用口服降糖药治疗的患者。排除标准：（1）有严重慢性疾病，如肾功能在慢性肾脏病≤3期，严重心律失常、心功能衰竭，严重肝功能不全，慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征及动脉闭塞症患者；（2）有脑肿瘤、急性脑梗死、脑外伤、出血性脑卒中、脑炎、癫痫、中毒性脑病、多发性硬化症等累及中枢神经系统患者。所有患者自愿参与本项目并签署知情同意书。

1.2 方法（1）CT腹部脂肪检测：采用GEdiscoveryCT750HD，120KV，150~400Ma，0.6s，扫 描 层 厚5mm，层间距5mm，螺距0.984：1，矩阵512×512，迭代重建为SS30slice30%，标准算法，重建层厚0.625mm。患者取仰卧位，屏气状态下在脐平面进行扫描。将重建薄层数据传输至GEAW4.5工作站进行分析，沿腹部皮肤轮廓及腹壁肌外缘画出皮下脂肪兴趣区，沿腹壁肌内缘及脊柱前缘画出腹腔及腹膜后脂肪兴趣区，设定脂肪密度范围，由计算机分别完成兴趣区内腹腔内脏脂肪面积（VA）及皮下脂肪面积（SA）。腹腔内脏脂肪面积与皮下脂肪面积比值（VSR）=VA/SA。（2）脑白质病变的评估：所有患者进行头颅磁共振T1及T2加权成像扫描，经2名影像科医师阅片，在T1像上为低信号，T2像上为高信号，主要分布于双侧脑室旁、放射冠及半卵圆中心的点状或斑片状病灶被评定为脑白质病变。（3）采集一般情况及代谢生化指标：所有患者均于入院时采集年龄、病程、吸烟史、饮酒史，测量身高、体重、腰围、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；所有患者禁食12h后，次日清晨采集肘静脉血，检测糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、甘油三酯（TG）。计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2；计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

1.3 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料用（±s）表示，多组间比较采用ANOVA分析，两两比较采用bonferroni法。计数资料用构成比表示，多组间比较采用person卡方检验，两组间比较采用bonferroni法校正。相关分析采用sperman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按BMI分组结果根据所有患者BMI，用四分法分成4组：Q1：BMI≤23.50kg/m2，共62例患者，其中21例有脑白质病变；Q2：23.50kg/m227.30kg/m2，共59例患者，其中20例有脑白质病变。4组患者脑白质病变发生率差异无统计学意义（P=0.463）。

2.2 按WC分组结果根据所有患者的WC，用四分法分成4组：Q1：WC≤86.0cm，共67例患者，其中23例有脑白质病变；Q2：86.0cm98.0cm，共52例患者，其中19例有脑白质病变。4组患者脑白质病变发生率无统计学差异（P=0.96）。

2.3 按VA分组结果根据所有患者的腹腔内脏脂肪面积（VA），用四分法分成4组：Q1：VA≤132.44dm2，共60例患者，其中21例有脑白质病变；Q2：132.44dm2209.02dm2，共60例患者，其中21例有脑白质病变。4组患者中脑白质病变发生率差异无统计学意义（P=0.977）。

2.4 按VSR分组结果根据所有患者的腹内脂肪与皮下脂肪面积比值（VSR），用四分法分成4组：Q1：VSR≤0.9860，共60例患者；Q2：0.98601.5167，共60例患者。4组患者中发生脑白质病变中Q3、Q4组明显高于Q2组（P<0.05）。

表1 按VSR分组患者脑白质病变发生率、一般及代谢情况比较

2.5 Sperman相关分析结果VSR分组的Q3及Q4组中，VSR与空腹胰岛素（r=0.190，P=0.006）、胰岛素抵抗指数（r=0.182，P=0.023）呈正相关。

3 讨论

近年来，在2型糖尿病患者中的脑白质病变研究逐渐增多。VanAgtmaal等［9］在队列研究中发现糖耐量异常及2型糖尿病患者与正常糖耐量者相比均有更大的脑白质病变体积。Huges等［10-11］发现2型糖尿病患者的脑白质病变与患者认知功能减退相关。在进一步的研究中，发现高血压、血脂紊乱、肥胖及胰岛素抵抗将促进2型糖尿病患者中脑白质病变的发生与发展［4-5］。

腹部脂肪，分为腹腔内脏脂肪和皮下脂肪，两者对代谢可能有不同的影响。腹腔内脏脂肪可分泌多种脂肪因子，增加机体胰岛素抵抗及系统性炎症，与糖耐量异常、血脂紊乱、高血压等均密切相关［12-14］。谭擎缨等研究发现2型糖尿病患者腹腔内脏脂肪面积与空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数呈正相关［6］。王静等研究中发现随腹腔内脏脂肪面积增加，血清内脂肪细胞因子内脂素亦增加，而内脂素与空腹胰岛素、胰岛素抵抗呈正相关［15］。而皮下脂肪，对胰岛素抵抗及糖脂代谢有与腹腔内脏脂肪不同的作用［16］。因此，VSR可能与胰岛素抵抗及糖脂代谢密切关系。Katsuyama等［17］对肥胖患者的研究中，VSR与甘油三酯水平显著相关。在糖尿病患者的研究中，Tatsuya等［18］发现VSR与糖化血红蛋白正相关。王媛媛等［19］研究中，2型糖尿病组患者的VSR与胰岛素抵HOMA-IR的对数呈正相关，提示VSR是评估胰岛素抵抗的敏感指标。

本资料显示，脑白质病变发生率在以体重指数、腰围及VA分组中差异无统计学意义，仅VSR影响脑白质病变的发生。且VSR在其分组的Q3和Q4中与空腹胰岛素、HOMA-IR成正相关，推测高水平空腹胰岛素、HOMA-IR与2型糖尿病患者脑白质病变发生相关。Keith等在父母患有痴呆而当前认知功能正常的中年人群中发现，高胰岛素血症与其发生脑白质病变及认知功能减退独立相关［20］。同样在急性脑梗死患者中，有脑白质病变组胰岛素抵抗指数明显与高于无脑白质病组，提示胰岛素抵抗与脑白质病变密切相关［21］。以往研究证实在胰岛素抵抗状态下，由胰岛素介导内皮细胞生成NO的机制受损，引起机体血管内皮功能失调，影响机体血压、血管的舒张及收缩，进一步可引起脑小血管疾病［22］。然而关于胰岛素抵抗促进脑白质病变发生、发展的机制还不十分明确，值得进一步研究。

本资料显示，VSR与空腹胰岛素、HOMA-IR呈正相关，且均与脑白质病变发生相关。因此认为VSR越大，即腹腔内脏脂肪分布相对皮下脂肪越多，2型糖尿病男性患者可能越易发生脑白质病变，此关系可能与胰岛素抵抗相关。