郑华琴 李华铭 程晓妹 葛秀华 冯婕

弥漫性食管痉挛是临床上不多见的原发性食管运动功能障碍性疾病，动力学特点为食管的不协调收缩运动［1］。临床表现为咽部异物感、吞咽困难及间歇性、慢性胸痛等症状，可对患者的生活质量造成严重影响。其发病机制尚未阐明，可能和机体功能衰退、炎症、精神心理因素、食管神经-肌肉变性、食管黏膜刺激等因素相关［2］。目前治疗方法主要包括保守治疗、非手术治疗、手术治疗，但疗效均欠满意［3］。随着内镜诊疗技术的发展，经口内镜肌切开术已逐渐应用于原发性食管运动功能障碍性疾病治疗［4］。本文探讨经口内镜肌切开术治疗弥漫性食管痉挛近期疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2011年1月至2017年6月本院弥漫性食管痉挛患者68例，随机分为观察组与对照组，各34例。观察组男19例，女15例；年龄25~70岁，平均年龄（48.01±5.12）岁。对照组男20例，女14例；年龄24~68岁，平均年龄（49.12±5.21）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。纳入标准：（1）所有患者均经食管测压、内镜、上消化道钡餐等辅助检查确诊为弥漫性食管痉挛；（2）所有患者均能耐受相关手术方案。排除标准：（1）伴有神经、精神类疾病及恶性肿瘤者；（2）属于器质性病变者；（3）伴有严重肝肾功能障碍；（4）属于继发性食管动力障碍疾病者，如硬皮病等。

1.2 方法观察组采用经口内镜肌切开术治疗，全身麻醉，将内镜挤过贲门明显痉挛处，在离门齿约20cm处的右后壁将食管黏膜纵行切口，分离，建立黏膜下隧道。将黏膜下层分离至胃-食管连接处下3cm，后在隧道入口下方由浅而深、由上而下将肌束纵向切开，在切开的时候应注意保护黏膜层，常规行内环肌切开术，并保证胃镜通过贲门无阻力。采用电热钳止血，后将胃镜退出，留置胃管。术后给予抗感染、止血、抑酸等常规治疗。对照组采用Heller手术治疗，具体如下：全身麻醉，在第7肋间进胸行左后外侧切口，将食管游离至主动脉弓下缘水平及游离胃底和贲门。沿游离食管向下延长至胃体2cm为肌层切开长度，并将两侧肌层和食管黏膜分离，有利于充分膨出切开处黏膜。部分切除分离的食管肌层，间断缝合两侧切开膨出的食管黏膜，常规放置引流管，术后给予抗感染、止血、抑酸等常规治疗。

1.3 观察指标（1）手术情况及住院时间：记录两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。（2）症状缓解情况：所有患者均随访1年，记录两组患者手术前及术后1年吞咽困难、胸痛及反酸症状。（3）食管压力检测：手术前及术后1年通过气液压毛血管连续灌注测压系统对下食管括约肌压力进行检测。（4）并发症：记录两组患者术后皮下气肿、气胸、食管穿孔、气腹及出血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及住院时间比较见表1。

表1 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术情况及住院时间比较（±s）

组别 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d）观察组（n=34） 11.25±2.36 52.32±12.65 5.72±2.08对照组（n=34） 76.65±9.36 126.35±37.01 7.72±3.16 t值 39.506 11.037 3.083 P值 <0.001 <0.001 0.003

2.2 两组患者手术前、术后1年症状缓解情况比较术后1年两组患者合并吞咽困难、胸痛、反酸等症状人数比例均较治疗前减少（P<0.05），且观察组各症状缓解情况优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术前、术后1年症状缓解情况比较［n（%）］

2.3 两组患者术前、术后1年食管括约肌压力比较术后1年两组患者食管括约肌压力均低于术前（P<0.05），且观察组食管括约肌压力低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后1年食管括约肌压力比较［mmHg，（±s）］

表3 两组患者术前、术后1年食管括约肌压力比较［mmHg，（±s）］

组别 手术前 术后1年观察组（n=34） 23.16±3.52 7.23±1.12对照组（n=34） 23.65±3.61 13.51±2.25 t值 0.567 14.570 P值 0.573 <0.001

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

弥漫性食管痉挛在临床上并不多见，食管中段、下段同时有非推动性蠕动是其疾病特征，从而表现为食管串珠状或螺旋状收缩［5-6］。患者在进食时由于食管蠕动能力较弱，不能协调性将食物推进，使得食物蠕动时间延长或增强蠕动的力度，从而表现为吞咽疼痛、吞咽困难、胸痛、反酸等症状［7-8］。该病在任何年龄段均能发生，但以中、老年人较为常见。弥漫性食管痉挛发病机制临床尚未完全清楚，可由食管黏膜刺激、机体功能衰退、炎症、精神心理因素、食管神经-肌肉变性等因素所引起［9］。弥漫性食管痉挛在早期诊断较为困难，易与食管炎、贲门失迟缓症、胃食管反流病等疾病相混淆［10］。目前临床上对弥漫性食管痉挛治疗主要包括药物治疗、非手术治疗、手术治疗等，药物治疗主要有肉毒杆菌毒素、钙拮抗剂、平滑肌松弛剂等，非手术治疗主要包括球囊扩张术、内镜下探条扩张等手段，但是长期疗效均欠佳，对于药物及非手术治疗无效者临床上常选择手术治疗［11］。Heller手术是治疗吞咽梗阻症状疾病的常用术式，长期缓解率可高达95%，效果明显优于球囊扩张术、内镜下探条扩张等方式，但是存在较大的手术风险性及创伤［12］。

随着内镜诊疗技术的发展，近些年经口内镜肌切开术已逐渐应用于原发性食管运动功能障碍性疾病治疗，如贲门迟缓症、弥漫性食管痉挛等疾病。经口内镜肌切开术可减少常规手术的皮肤切开损伤，临床症状缓解率与腹腔镜手术相近［13］。在我国最早由周平红［14］等开展并报道经口内镜肌切开术治疗原发性食管运动功能障碍性疾病，并发现其近期疗效较好。后逐渐被大多学者所证实，其短期症状缓解率甚至可达100%［15］。本资料显示，观察组术中出血量、手术时间及住院时间均少于或短于对照组（P<0.05），提示经口内镜肌切开术相较于Heller手术可缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间，节约医疗资源。观察组各症状缓解情况优于对照组（P<0.05），提示经口内镜肌切开术有较好的短期症状缓解率。观察组食管括约肌压力低于对照组（P<0.05），提示经口内镜肌切开术可明显缓解食管扩张，从而可缓解相关临床症状。值得注意的是术中建立隧道至肌层有利于维持食管黏膜的稳定性，促进创面愈合，但由于食管黏膜较脆、薄及隧道狭窄，故发生穿孔、气胸危险性较大［16］。本资料中观察组发生1例食管穿孔，术中及时发现并进行夹闭处理，术后未发现感染和气胸。综上，经口内镜肌切开术治疗弥漫性食管痉挛临床疗效显著，可有效的改善患者相关症状，降低食管括约肌压力，且无严重手术并发症发生。