刘 佳，李志强，李道通，鲍铁周

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)(洛阳 471002)

青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指青少年脊柱有结构性侧凸，在冠状面上Cobb角>10°且合并有脊柱的旋转而无其他器质性疾病的一种疾病。近年来，针对少年儿童脊柱健康的临床调查研究逐渐增加，我国青少年脊柱问题的发病率就已高达10%甚至更高。如今青少年面临着来自家长、学校和社会的巨大压力，直接导致低头时间过长，休息活动时间过短，不仅产生驼背、斜颈、脊柱侧弯等脊柱畸形，同时对患身心健康产生消极的影响[1]。针对于AIS的诊治，目前方法很多，主要集中在牵引、手法、运动疗法、佩戴支具等治疗上，治疗后症状容易反复，且脊柱侧弯不易纠正，我院运用肌筋膜链理论寻找脊柱后表链压痛点及薄弱位置，进行有效牵引、手法治疗，即平脊疗法治疗，可以恢复患者脊柱力学的平衡从而有效纠正脊柱侧弯。短时间的跟踪随访多数患者未出现明显的反复。我院自2016年7月至2017年12月采用平脊疗法治疗AIS患者60例疗效显著，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 本课题组自2016年7月至2017年12月共收治符合实验条件的AIS病例120例，随机分为试验组60例，其中男性19例，女性41例，年龄10～19岁，平均年龄(14.57±2.59)岁，病程6个月～7年，平均病程(43.43±28.87)月，Cobb角13.65°～23.66°，平均Cobb角(19.26±2.14)°；对照组60例，其中男性20例，女性40例，年龄10～19岁，平均年龄为(14.62±2.92)岁，病程6个月～7年，平均病程为(43.20±28.43)月，Cobb角12.65°～23.61°，平均Cobb角(19.39±2.69)°；两组患者性别经χ2检验(P=0.845)；年龄经t检验(P=0.897)、病程情况经t检验(P=0.964)、Cobb角经t检验(P=0.771)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：参照国家中医药管理局2010年颁布的《中医整脊科常见病诊疗指南》以及《中医整脊学》中关于AIS的诊断标准制定[2-3]。①发生于青少年；②脊柱呈侧凸畸形；③脊柱两侧肌肉不对称；④两肩、两肩胛、两侧髂嵴不等高，重者可现驼背畸形；⑤脊柱前屈试验阳性；⑥X线检查可见脊柱侧弯，Cobb角>10°。

病例纳入标准：①符合诊断标准且又能合作的患者；②无手术适应证，宜保守治疗者(10°

排除标准：①不符合上述诊断标准者和纳入标准者；②合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及精神病患者；③对推拿正骨疑虑，不能耐受治疗者；④已接受其他有关治疗，可能影响观察指标者。

2 研究方法 所有纳入患者首先进行评估，即在肌筋膜链理论指导下，寻找人体后表链中明显压痛点并记录，评估是试验组手法治疗的基础，手法治疗重点在于评估中的阳性点。试验组采用优值牵引、中药熏洗、脊柱整体手法、功能锻炼治疗，对照组采用优值牵引、中药熏洗、功能锻炼治疗，不进行手法松解肌筋膜链。试验组和对照组同期进行病例纳入、治疗和观察。

2.1 优值牵引法治疗：患者采用枕颌带及骨盆带牵引。枕颌带牵引时，采取仰卧位，颈肩部加枕，塑形至患生理曲度，选用可调式床头牵引架，颈椎正常或轻度变直者选择前屈10°牵引，重量3～5 kg；曲度反弓者选择前屈15°牵引，重量4～6 kg，每次牵引30 min；骨盆带牵引时，采取俯卧位，上方牵拉胸椎，下方固定骨盆，重量为体重的1/4，每次牵引40 min，牵引后卧床休息15 min后活动；2次/d，15d为1疗程。

2.2 中药熏洗：采用中药雾化薰洗床进行，患者平卧，脊柱暴露于薰洗雾化孔，双侧用毛巾被掩盖，避免药汽散发，温度以个体忍受为度，2次/d，每次30 min，间隔4 h。熏洗药处方：透骨草、伸筋草各30 g，威灵仙、五加皮、千年健、三棱、莪术各20 g，艾叶、川椒、红花各10 g。每日1剂，15 d为1个疗程。

2.3 脊柱功能锻炼：指导病人行肩关节四方向活动功能锻炼，包括扩胸、含胸、耸肩、沉肩四个动作；行抱颈后伸锻炼，双手交叉置于颈后部，头部极度后伸；行燕飞功能锻炼，患者俯卧，腹部支撑，腰部肌肉绷紧用力，双上肢、双下肢、头部后伸。每个动作坚持10 s后缓慢放松，恢复正常体位。以未见不适为度，每天可进行3次锻炼。

2.4 试验组治疗手法(脊柱整体手法)：于后表链中阳性反应点(足底肌膜、足跟、腓肠肌肌腹、股骨髁、腘绳肌附着点、坐骨结节、腰骶韧带、竖脊肌、枕后肌群)进行拿、捏、点、按、扌衮、揉手法，每个部位操作1～3 min。每日1次，15 d为1个疗程。

2.5 骶髂关节后伸扳法：患者俯卧位，术者站于一侧，一手托大腿后伸，一手按于骶髂关节部位，达到最大范围时，双手交错用力，对侧同样进行。腰椎斜扳法：患者侧卧于床边，患者上腿屈曲，下腿伸直，臀部前旋，肩部后旋。术者站于前侧，肘部压肩后推，一肘压于臀部前扳，双肘部交错用力，腰椎上中下三段分别一次，对侧同样进行。胸椎错动扳法：患者俯卧位，术者双手叠加，手掌部按于胸椎棘突上推按，迅速发力，自上而下进行一遍。颈胸段背伸扳法：患者俯卧位，患者头部旋转一侧，并背伸头部，术者一手按于颧骨稳定头部，另一手按于颈胸结合段棘突旁向前外侧发力，对侧同样进行。颈部提拉推顶法：患者正坐，术者站在患者背后，一肘托患者下颌，向前上牵引，患者前屈并向旋转颈部，另一手手拇指固定病变棘突，拇指向前推顶。对侧同样进行。每日1次，15 d为1个疗程。

3 疗效指标

3.1 脊柱侧凸SRS-22问卷：AIS患者生活质量及相关因素观察：选取脊柱侧凸SRS-22问卷，结合本课题的回访时间，将该问卷中的时间间隔调整为1个月[4]。

3.2 后表链压痛点分布：结合肌筋膜链理论，在后表链行径区域中寻找压痛点，统计伴后表链压痛点分布情况以评价平脊疗法对后表链的松解疗效。

3.3 影像学测量(Cobb角)：采取Cobb角度测量法，在正位片上测量，首先确定侧弯椎体的上下椎，并做一条水平线，分别做两条垂线，垂线的夹角即为Cobb角。

3.4 观察周期：本试验观察周期为治疗前，治疗后、治疗1个月后3次观察；并对3个观察点各项指标的变化进行组间对比分析。

4 统计学方法 应用软件WORD 2016建立AIS患者数据库，利用SPSS19.0统计学软件中进行统计，计量资料用均数±标准差表示。组内比较采用配对t检验。组间比较采用独立样本t检验或非参数检验，计数资料采用频数进行统计描述。各组治疗前后的变化采用χ2检验或非参数检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组受试者疗效情况比较 两组受试者的显效率分别为91.67%，56.67%，有效率分别为96.67%，75.00%。总体疗效比较差异有统计学意义(Mann-Whitney U秩和检验Z=-5.611，P=0.000，P<0.05)。见表1。

表1 两组受试者疗效情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组受试者脊柱侧凸SRS-22问卷量表总分比较 治疗前后比较，两组受试者脊柱侧凸SRS-22问卷量表评分均较前有所改善(P=0.000，P<0.05)，且试验组优于对照组(P=0.000，P<0.05)；治疗后与随访时比较，试验组随访时与疗程结束时SRS-22量表比较，差异无统计学意义(t=-0.435，P=0.615，P>0.05)；对照组随访时与疗程结束时SRS-22量表比较差异有统计学意义(t=-5.916，P=0.000，P<0.05)。结合数据比较经1个月的康复锻炼后试验组SRS-22量表评分无明显变化，对照组SRS-22量表评分较治疗后有所增加，说明治疗结束后对照组受试者出现疗效丢失，症状反复。见表2。

表2 两组受试者脊柱侧凸SRS-22问卷量表总分比较(分)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3 两组受试者在治疗前后表链压痛点分布情况 两组受试者治疗前后表链压痛点分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组受试者在治疗前后表链压痛点分布情况

两组受试者治疗后表链压痛点分布情况：在足底筋膜、足跟、腓肠肌肌腹、腘绳肌附着点、腰骶韧带、竖脊肌及枕后肌群处比较差异具有统计学意义(P<0.05)。而在股骨髁及坐骨结节处压痛分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组受试者在治疗后表链压痛点分布情况

注：*P<0.05；△P<0.05

两组病例随访时后表链压痛点分布情况比较：差异有显著统计学意义，试验组受试者压痛点分布较前减少。对照组受试者压痛点分布较前增加，说明随着侧弯角度及症状复发，后表链压痛点分别增加。见表5。

4 两组受试者Cobb角比较 治疗后两组受试者Cobb角比较，均较前有所改善，差异有显著统计学意义。(t=-8.862，P<0.05)，试验组Cobb角改善情况优于对照组。随访时试验组Cobb角与治疗后无明显差异，而对照组Cobb角与治疗后比较差异有统计学意义(t=-3.396,P<0.05)，对照组患者经1个月康复锻炼后部分患者Cobb角增加，个别患者出现临床症状反复。见表6。

表5 两组受试者在随访时后表链压痛点分布情况

注：*P<0.05；△P<0.05

表6 两组受试者Cobb角比较(°)

注：*P<0.05

两种治疗方法在改善SRS-22问卷量表评分、后表链压痛点分布及Cobb角变化情况等方面均具有较好的治疗作用，且试验组优于对照组，经过1月康复锻炼对照组部分受试者出现症状反复， Cobb角增加的现象，而试验组脊柱外观大多维持在治疗后的水平，因此在肌筋膜链理论指导下运用平脊疗法治疗青少年特发性脊柱侧弯安全有效。

讨 论

青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)约占学生总数的0.5%～3%，其中约10%需要外科矫正。21世纪以来国内教育事业蓬勃发展，但中小学生的学习负担也空前加大，中小学的脊柱侧弯发病率随之增加。尽管AIS诊断和治疗是众所周知的，世界范围内的治疗方法也是多种多样。临床上的治疗分为保守治疗和手术治疗。针对于该类疾患的保守疗法，主要集中在牵引、手法、运动疗法、佩戴支具等，治疗后症状容易反复，脊柱侧弯不易纠正。与此相比手术治疗疗效肯定但费用高，并非所有的家庭都能承担，同时需要指出的是发育期间的青少年，其脊柱正在发育增长，现有内固定器械的局限性可使术后的矫正度数产生丢失现象[5]。

肌筋膜理论是近年在物理康复领域比较常用的一种康复评估手段[6-7]。这套理论首先是由著名手法治疗师Ida Rolf提出，然后由她的学生Thomas W.Myers通过解剖手段来证实，肌筋膜链理论将人体分为七对躯干链和四对手臂链，打破了过去单块肌肉起止点的观念，为中医经络中的“头痛医脚”提供了理论支持。其中后表链是一条在矢状面上协调姿势与动作的主要链条。后表链的组成主要是足底屈肌与足底筋膜-小腿三头肌-腘绳肌-骶结节韧带-骶骨背面筋膜-竖脊肌以及其周围筋膜-枕下肌-帽状腱膜。当脊柱发生侧弯时，后表链的肌肉以及肌肉附着点就会出现失衡现象，不对称的牵张可导致出现后表链分布区域的压痛，肌筋膜理论认为人体是一个协同完整的整体结构，当某些“链条”发生紊乱的时候，另外一些“链条”就会被迫代偿，于是会出现临床症状。临床上通过整体分析肌筋膜链的结构、状态、紊乱和代偿模式，通过“以痛为输”的治疗方法，调节肌肉的张力，恢复脊柱整体平衡，矫正脊柱关节的位置。

平脊疗法是在继承平乐正骨治筋疗法的基础上，通过临床实践总结出的一套恢复脊柱平衡的治疗方法。该方法由第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师鲍铁周教授首先总结提出的，鲍铁周教授将平脊疗法概括为“三原则，四方法”。即“内外平衡，整体平衡，动静平衡”以及“牵引，手法，药物，个体化功能锻炼”[8-10]。平脊疗法通过矫正异常移位的脊柱，调节脊柱周围的肌肉韧带，有效地缓解肌肉痉挛及姿态异常。该疗法首先通过优值牵引、中药外用熏洗等治疗手段放松脊柱周围失衡的动力肌；再施以脊柱整体手法以改变椎曲，恢复稳定的构架；最后通过个体化的功能锻炼增强脊柱周围动力肌的力量，以维持脊柱整体的平衡，预防复发[11]。平脊疗法理论与肌筋膜理论有许多相似之处，两者都将脊柱作为一个整体，治疗上重视整体观念，其中平脊疗法认为脊柱侧弯的发生可导致脊柱整体结构的失衡，而附着在脊柱周围的动力肌必然产生相应的代偿性变化，主要表现为脊柱凸侧肌肉薄弱及脊柱凹侧肌肉的紧张，另外受脊椎位置结构异常的影响,椎周肌肉出现非协调性异常收缩,局部僵硬而缺乏弹性[12]，这些代偿性的变化会出现一些潜在的阳性压痛点，这些阳性压痛点分布与筋膜链理论的“车站”位置相近，因此针对性的治疗这些阳性反应点，有助于松弛脊柱周围的肌肉。而动关节手法将外力直接作用于患椎上，促使移位的椎体复位，加速恢复脊柱结构上的稳定及平衡，达到改善侧弯的目的[13-15]。总之，我们采用筋膜链理论进行姿势及压痛点的评估，运用平脊疗法有针对性的治疗AIS取得良好的效果，值得临床应用。