戴 琴，徐 骁

上海市奉贤区中医医院(上海 201400)

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指由糖尿病导致周围神经损伤而出现相关的症状和(或)体征[1]，在临床中占有很高的比例，在糖尿病患者中超过60%[2]。本病临床患者以四肢麻木疼痛等感觉障碍为主要表现，严重时出现运动功能障碍，甚至肌肉萎缩，痿废不用，徐蓉娟老师，从事内分泌疾病的临床和教学工作有50余年，工作经验丰富，尤擅长中西医结合治疗糖尿病周围神经病变，特别对于久病出现阳虚血瘀者，有着独到的经验。笔者跟从徐蓉娟教授临证3年，发现老师临证以温阳活血方治疗糖尿病周围神经病变，每获良效，现将老师的经验运用于临床，治疗糖尿病周围神经病变25例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 从2016年1月1日至2019年1月1日期间的来源于徐老师门诊的患者，共50例，将入选患者年龄、性别、病程分层，同层内的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组25例，其中男14例，女11例；年龄46～84岁，平均(65.58±5.67) 岁,糖尿病病程5～16 年，平均11.6年,DPN疗程5个月至10年，平均5.5年；对照组25例，其中男12例，女13例；年龄45～84岁，平均(64.86±5.86)岁,糖尿病病程5～15 年，平均10.4年,DPN疗程5.5个月至8年，平均5.4年，皆为Ⅱ型糖尿病，同时伴有以下症状与体征：四肢末端感觉障碍,出现疼痛、麻木、灼烧感或麻木、膝反射减退。两组在年龄、性别、病程、血糖水平及神经系统症状、体征无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病病防治指南》。①符合2型糖尿病的诊断。②确定由糖尿病引起的神经病变。③由糖尿病周围神经病变引起的相关症状和体征。④DPN的诊断：浅感觉的障碍，如温度觉障碍；尼龙丝检查肢体感觉障碍；振动觉改变；踝反射减退；肌电图示神经传导速度减慢，以上检查中如果有2项或2项以上异常则可诊断。

中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》，证属阳虚血瘀。①病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。②主症：肢体麻木，挛急疼痛，肢末发凉，畏寒怕冷，肌肉萎缩等。③次症：四肢末端刺痛，夜间痛甚，自汗怕冷，口干不欲饮，舌质暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩等。

病例纳入标准:①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③ 年龄44～86岁，性别不限；④患者意识清醒，生命体征平稳者；⑤知情同意者。排除标准:①其它病因引起的周围神经病变；②妊娠或哺乳期妇女；③合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神疾患者。

2 治疗方法

2.1 对照组：对照组采用依帕司他治疗糖尿病周围神经病变组。依帕司他，每次50mg，3次/d，疗程为3个月。

2.2 治疗组：采用徐教授的温阳活血方，方药如下：生黄芪30 g，熟附子3 g，熟地、山萸肉、山药各12 g，桂枝、茯苓、泽泻、牡丹皮、白芍、丹参、地龙各10 g，鸡血藤15 g，大枣6 g上药加水500 ml，水煎温服，2次/d。

两组均参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)控制血糖：均进行严格的饮食控制，适当的体育运动，口服降糖药为主，个别血糖控制不理想的，改用胰岛素治疗，将患者血糖控制在空腹小于7.8 mmol/L，餐后两小时小于10 mmol/L；在控制好血糖的基础上采用以上两种方法治疗糖尿病周围神经病变疗程：两组疗程均为3个月。

3 证候判定标准 ①痊愈：肢体麻木、疼痛、凉冷、萎软的症状、体征不明显，积分减少≥90%。②显效：以上症状、体征明显改善，积分减少≥70%。③有效：以上症状、体征均有好转，积分减少≥30%。④无效：以上症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

肌电图的疗效评价标准：根据治疗后神经传导速度提高的数值进行评价。

结 果

1 两组治疗前后神经传导速度变化比较 治疗前后两组运动传导速度和感觉传导速度评分。治疗前两组评分统计学差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后,两组治疗后运动传导速度和感觉传导速度评分较治疗前均明显改善,差异统计学有统计学意义(P<0.05);治疗组与对照组组间差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组总有效率的比较 治疗组总有效率为84.00%,对照组64.00%,组间比较统计学差异有显著性(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后神经传导速度变化比较 (m/s)

注：与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

表2 两组总有效率的比较[例(%)]

注:与对照组比较, △P<0.05

讨 论

糖尿病周围神经病变，依据古代经典分析认为本病属于“血痹”、“络病”、“痿证”等范畴，表现为四肢凉、麻、痛、胀、发热等症状，中医认为消渴日久，阴阳俱损，久病伤及肾阳，肾阳亏虚不能蒸化水液，凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互结入络，留于肢体经络，阻遏气血流通，故发为此病，如《灵枢·本脏篇》：“肾脆，则善病消瘅，肾气不足，肾阳衰微，阳气不能达于四末，则四肢厥逆不温，阳不化气，四肢失濡”，沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出 ：“麻，气虚是本，风痰是标；木，死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动。”《黄帝内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气充盛的人,生机旺盛,阳气衰减,则人的机能亦随之而衰,各种疾病纷至沓来,消渴亦如此；阳气不足，脉络失于温煦，寒凝血瘀，必致瘀血痹阻脉络，气血不达四末百骸、皮肉筋骨，故出现凉、麻、胀、痛等症状。

现代医学经多项研究表明,糖尿病周围神经病变的发病机制主要包括代谢异常、血管活性因子障碍、神经营养因子异常、轴索病变、结缔组织改变及缺血缺氧学说等[3-4]，但多数认为长期高血糖水平导致的血管病变，致管腔狭窄，微血栓形成，以及血液动力学紊乱致神经细胞缺血缺氧，进而出现退行性变以及斑块脱髓鞘病变，诱发神经传导功能障碍[5]。

目前已明确良好的血糖控制可以延缓糖尿病周围神经病变的发生和发展，但对于已经发生DPN的患者，临床常用的治疗药物有：抗氧化剂(α-硫辛酸)神经营养修复剂(甲钴胺)、醛糖还原酶抑制剂(依帕司他)等[6]，由于DPN的病因及病理生理过程复杂，此类药物目前疗效不明确，副作用明显，往往难以获得理想疗效，可考虑中医治疗。

徐教授认为：消渴病初期,以阴虚燥热者多见，但本病病程日久，后期必伤阳气，五脏之伤，穷必及肾，元气渐衰，肾阳不足渐趋明显，气运无力，阳虚生寒，血脉不温，以致瘀血痰浊痹阻经脉，经络肌肉失养而致本病；故徐教授临床治疗上多以温阳活血法为治疗原则，创温阳活血方，方药为：生黄芪、熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、白芍、丹参、鸡血藤、地龙、大枣。方中黄芪甘温益气，徐师盛赞“其补气之功最优，故推为补药之长”，此气属阳，外补肌表之气，内行血脉，气旺则血行，祛瘀而不伤正，使血行四末，瘀通荣至，诸症得解，为君药；阳虚则寒，寒则气滞，配小剂量熟附子之辛热，温阳补火，桂枝辛温，既可温经散寒，通达一身之阳气，使气血畅通，肌肤麻木得除，二药可助黄芪益气温阳，又不至于温热太过而伤阴；配合熟地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，符合张景岳在《景岳全书新方八阵补略》中提出的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”，方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义；白芍酸甘，可养血和营止痛，濡养肌肤以通血痹，又能缓和桂枝温燥之性，两药合用调营卫和表里,相辅相成，《本经》谓其能 “通血痹”；丹参活血化瘀，祛瘀生新，使瘀去而脉络通，“一味丹参功同四物”，可助黄芪达到气畅血和的效果，鸡血藤可舒筋活络，行气养血，《现代实用中药》：“为强壮性之补血药”，《饮片新参》：“去瘀血，生新血，流利经脉”，为治经脉不通，络脉不和的常用药，地龙通经活络止痛，可协助药力直达末梢神经[7]，共为臣；泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮凉血活血，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药，可助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。大枣甘温，益气养血，可加强黄芪、芍药之效，又能调和诸药，为使药，全方共奏温阳活血之功。全方以温阳活血法为治疗原则，于温热药中配以补阴药，使阳得阴助而生化无穷，配以活血化瘀药，温阳以增强行血之功效，可有效改善患者的末梢血液循环。另外益气温阳补肾治疗通过整体作用，可增加组织对胰岛素的敏感性，促进组织细胞对葡萄糖的利用。全方诸药能够共同发挥温阳、养血、散寒、通络的功效；温阳活血疗法治疗DPN，能有效缓解机体炎性反应，改善神经功能，疗效可靠，能够快速缓解机体痛苦。现代药理研究表明：黄芪具有双向调节血糖、抗氧化，抑制血小板凝集，增强神经生长因子作用，有利于神经细胞损伤的恢复。附子[8]能扩张下肢血管、麻醉皮肤黏膜的感觉神经末梢，能兴奋迷走神经中枢等作用。桂枝[9]具有扩张血管、抗凝血等作用;熟地、山萸肉、山药[10-12]能提高免疫功能，降血糖、具有明显的体内和体外抗氧化活性，能清除氧自由基等作用；茯苓、泽泻[13-14]抗血栓、抗血小板聚集、降低血黏度、抗动脉粥样硬化、降血糖等功效；牡丹皮、白芍[15-16]抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，降低血糖，提高免疫力，改善血管通透性等。丹参、鸡血藤[17-18]具有免疫调节、抗炎、抗氧化、抗血栓、镇静催眠等药理作用。地龙[19]抗凝、抗血栓，免疫增强，预防及抑制血栓形成，镇静等作用。大枣具有增强免疫、抗氧化、抗突变、抗炎、抗缺氧、扩张血管等作用，全方诸药可以抗氧化、抗炎、抗缺氧、扩张血管、改善神经功能。

总之，徐蓉娟老师运用温阳活血方治疗糖尿病周围神经病变疗效显著，可明显改善运动传导速度和感觉传导速度,对临床症状的改善效果良好，且安全可靠，值得临床应用。