杨 红 唐贵菊 汪永泉 张世波 李亚玲

1.四川省泸州市中医医院药剂科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学药学院临床药学系，四川 泸州 646000；3.四川省泸州市中医医院骨伤科，四川 泸州 646000；4.西南医科大学附属医院药学部，四川 泸州 646000

由于频发的交通、建筑事故和突发的自然灾害以及人口老龄化现象等因素的影响，四肢骨折发生率趋势逐年上升，四肢骨折已是骨科临床的常见疾患。四肢骨折伴有肿胀、疼痛、畸形等临床症状，给患者带来身体和心理上的双重负担，如处理不及时或不恰当会加剧患者疼痛、引发伤口感染、骨筋膜室综合征等严重并发症[1]。因此，及时、正确、快速地缓解四肢骨折后肢体肿胀疼痛，对减少患者痛苦、提高生活质量、促进四肢骨折及早愈合、减少住院时间和费用都有着非常重要的意义，已成为四肢骨折临床治疗的重中之重。

四肢骨折肢体软组织损伤带来的肿胀、疼痛，现代医学以“RICE原则”(即休息制动(Rest)、间断冰敷(Ice)、加压包扎(Compression)、抬高患肢(Elevation))为指导，配合口服非甾体抗炎药(布洛芬、塞来昔布)、静脉注射脱水剂(甘露醇、七叶皂普钠)等西药进行脱水、抗炎、消肿、止痛的对症处理，该法起效快、效果佳，但长期使用非甾体抗炎药会增加患者对该类药物的依赖性[2-3]，引起胃肠道系统、凝血系统、心血管系统的不良反应、甚至影响四肢骨折愈合；脱水剂又有较多的禁忌症，部分患者还会出现静脉炎、过敏性休克、电解质紊乱、多脏器损害等严重不良反应[4-5]。

我国传统医学在治疗四肢骨折后肢体肿胀疼痛方面有着丰富的临床经验和多种多样的治疗方式，不仅疗效显著且卫生经济。尤其是中药外治法治疗四肢骨折早期并发症疗效确切、价格低廉、操作简便、副作用少，已受到广泛关注。笔者就四肢骨折后肿痛的发病机制、中药外治法的理论基础及优势、中药外治法治疗四肢骨折后肢体肿胀疼痛的临床应用进行如下综述，以期为后续研究奠定基础，同时为医生临床治疗该病提供指导。

1 四肢骨折后肿痛的发病机制

1.1 西医概述 现代医学认为，四肢骨折后会引起毛细血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液进入肌肉间隙造成肿胀，机体因自我保护的应激反应释放多种炎性因子，使得血管扩张、通透性增加，从而使更多的血管内液渗透到肌肉间隙之中，局部组织肿胀加剧。局部创伤肿胀后，疼痛主要产生于炎症因子的释放和肿胀组织的高内压压迫，而在疼痛的作用下会引起肌肉痉挛，影响静脉、淋巴的正常回流，进一步增加血管通透性，加剧肢体肿胀，当肿胀和疼痛恶性循环时，可出现张力性水泡、软组织坏死、深静脉血栓、骨筋膜室综合征等严重后果[6-7]。

1.2 中医概述 传统中医认为，骨伤而经脉受损，血离经络，气血不畅，津渗于外，汇于皮肤腠理之间，气滞血瘀，瘀血阻滞，瘀聚则胀，气血不通，不通则痛。《素问·阴阳应象大论》云:“形伤肿，气伤痛，气血俱损故为肿为痛。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“跌打损伤之证，专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过地。”“皮不破而内损者，多有瘀血；破肉伤困，每致亡血过多。”《杂病源流犀烛》言:“跌扑闪挫，卒然身受，气血俱伤也。”《普济方·折伤门》记载:“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”故病理为气滞血瘀。

2 中药外治法的理论基础及优势

2.1 中药外治法的理论基础 中药外治法是祖国医学的精髓，可追溯至《黄帝内经》。相比口服全身给药，中药外治法采用具有疗效的药物刺激穴位、皮肤、经络等部位以达到防治疾患目的，经过长久地发展已成为独具特色的中医治疗手段。外治之法在祖国医学中的地位极其重要，有“外科之法，最重外治”之说。清代“外治之宗”吴尚先在《理瀹骈文》中指出：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻”。可见中医的外治之理亦是内治之理，其病因病机、辨证用药皆相同，仅给药方法、吸收途径存异。外治作用机制十分复杂，大致可分为局部(直接治疗患处)作用与整体(调节全身气机)作用两个方面，外部病症则主要依赖局部直接治疗的调节作用，内部病症则主要通过全身经络、气血的调节作用。

2.2 中药外治法治疗四肢骨折后肢体肿胀疼痛的优势 ①直达病灶、疗效确切：治疗药物精准地作用于患处，避免了肝脏首过效应和胃肠道因素对药物药效的干扰，确保局部患处药物浓度高、药效发挥充分，故而疗效更为确切。②方法多样，操作简便，易于接受：与口服给药相比，中药外治有多种治疗方法(敷贴法、搽擦法、薰洗法、湿敷法、热熨法等)，能减少给药次数，在治疗不宜或不愿口服者、久病体虚或脾虚不运者时，并无过多禁忌可择宜施用，提高患者依从性。③节省资源，减少开支：与内服剂量大、药物多的特点相比，中药外治法因直达病所，故所需药物剂量较小，更节省中药资源。④安全稳妥，毒副作用小：外治法不但可避免口服药物对肝肾及脾胃等脏器的毒害作用，还能长时间维持恒定的血液浓度，避免谷峰现象；另外，外治用药量远小于口服剂量，且在治疗过程中发现副作用，可随时中断治疗，故更为安全可靠。

3中药外治法治疗四肢骨折后肢体肿胀疼痛的临床应用

3.1 临床应用剂型 中药外治法治疗四肢骨折肿胀疼痛的临床剂型除膏剂、药膏、洗剂等传统剂型外，近年来凝胶剂、喷雾剂、气雾剂等新剂型也开始应用于临床。活血散凝胶剂治疗急性软组织损伤引起的疼痛、压痛、肿胀、瘀斑及功能障碍等症状的疗效高达96.7%，但有少数患例发生轻微的不良反应[8]。在伤科红药喷雾剂联合七叶皂普钠治疗踝关节四肢骨折术前肿胀疼痛研究中，治疗组的优良率远高于对照组，缩短了手术前的等待时间，为患者提供了更安全的手术环境和更大的治愈机会[9]。外敷肿痛擦剂治疗四肢骨折软组织肿胀、疼痛，能有效减轻炎症反应，效果优于云南白药气雾剂，且无明显毒副作用[10]。可见，新剂型疗效明显，且副作用少，结合其使用方便、操作简单的优点，值得临床推广。

3.2 临床应用方法

3.2.1 贴敷疗法 贴敷疗法是根据中医基本理论的指导，将拟定的治疗药物制作为各种中草药制剂(如：药膏、膏药、散剂、药包等)，在保证局部患处安全的前提下将中草药制剂施于皮肤局部患处、穴位或特定部位从而发挥治疗效果的治疗方法。贴敷疗法将药物直接作用于局部患处，使得药物可以直达病灶，能迅速充分地发挥药效，以缓解症状。《中医伤科学讲义》记载的双柏散、《外科精义》卷下记载的黄金散以及《中药大辞典》记载的芒硝外敷治疗四肢骨折肿痛消肿止痛快，不良反应少，疗效更优于甘露醇[11-15]。此外，采用消肿止痛、活血化瘀的自拟中药贴敷治疗四肢骨折肿痛也取得良好的疗效，肿胀疼痛缓解迅速[16]。若将药物施于穴位等特殊部位(如神阙穴[17])，药力能通过皮毛腠理而由表入里，循经络达到脏腑，起到调节脏腑、治疗病症的功效。可见，中药贴敷治疗四肢骨折肿胀能充分发挥药物药力，起效快，治疗效果好，值得临床推广。

3.2.2 湿敷疗法 湿敷疗法首见于《肘后备急方》，多将药物药力溶于液体中，制成药液。通常用水将药物煎汤用于治疗突发急性症状或是将药物用酒精浸泡以将药力溶于酒中，待使用时再用安全干净的纱布蘸取药液敷于患处。伤科黄药湿敷治疗45例下肢四肢骨折早期肿胀患者短期治疗总有效率高达95.6%[18]。在四黄悬液湿敷治疗四肢骨折早期肢体肿痛的研究中[19]，患者1周后的肿胀缓解程度及VAS评分均优于对照组，且在进一步研究中[20]，治疗组的肿胀缓解速率更优，且整个治疗过程无不良反应。可见湿敷疗法将药物药力溶于液体，敷于局部患处，药效发挥充分。为提升中药湿敷疗效，有研究考虑冷湿敷和热湿敷。冷湿敷是借助低温刺激(如冰袋、冷冻药液)使血管剧烈收缩，血流量、血管的通透性下降，从而使局部组织的炎性渗出减少,肿痛得到缓解，因有时间限制，故应用受限[21-22]。热湿敷是借助透热作用，以加强药物吸收速率和效率，温经通络、活血祛瘀。焦璐[23]采用中药热湿敷疗法治疗四肢骨折肿痛患者，治疗组肿胀消退时间为5d左右，优于对照组(8d左右)。表明将药物药力溶于药液，以液体形式敷于患处疗效显著，吸收速率快，吸收率高。若治疗及时，应先冷敷抑制肿痛加剧，后热敷，借助热力加快药力吸收，以缩短治疗周期。

3.2.3 熏蒸疗法 中药熏蒸疗法以“内病外治、由表透里、舒筋通络”的特点在外治法中占有重要的位置[24]。其将物理热力与药物药力结合在蒸发出来的药物蒸汽中。药物蒸汽作用于患处皮肤，药物药力通过皮肤渗透至腠理，通畅局部和周身的血液循环及淋巴循环[25]。中药熏蒸疗法不仅因为直接作用于局部患处，经透皮吸收而疗效显著，还能通过熏蒸药物蒸汽吸收的热力减轻局部痉挛性疼痛、缓解关节僵硬。因此，熏蒸治疗的疗效常以组织肿胀、疼痛程度和关节活动改善情况为观察指标[26-27]。在两项临床治疗研究中，熏蒸组的治疗有效率均达到96%以上，患者的肿胀疼痛均得到有效的缓解，关节活动度改善情况也得到提高[28-29]。可见，中药熏蒸疗法的治疗总有效率较高。治疗过程配合物理热力的作用，有效改善了患者的治疗舒适性体验，值得临床推广。

3.2.4 熏洗疗法 熏洗疗法是一种使用药物煎汤成的药液在皮肤患处进行淋洗的治疗方法，其一般包含有简单的熏蒸过程。在药液温度较高，人体难以承受时多采用熏蒸的治疗方法，当药液温度降低或到达常温，再直接使用滤渣药液洗涤患处。所以，熏洗疗法也是借助物理热力和药物药力的双重疗效，以达温养经脉、疏通络脉、疏松腠理和活血止痛的目的[30]。海桐皮汤在熏洗疗法中应用广泛[31-33]，临床治疗有效率在90%以上。在余王芬[34]的临床研究中，中药熏洗治疗76例患者有效率为100%。另一项采用外洗消肿方熏洗治疗研究中，治疗组在治疗后的任何时间段的患者的肿胀消退情况和疼痛VAS评分都优于对照组[35]。可见，中药熏洗治疗四肢骨折肿胀的临床疗效确切。熏洗疗法治疗四肢骨折肿胀的高有效率，除了用药本身外，也在于热力作用。通过药与热的协同作用，药物直达病所，活血化瘀，缓解痉挛，消除肿胀。热力疏松腠理，提升药物的吸收速度和吸收率，增强药物药效，而先蒸后洗的治疗过程也进一步增加了药力吸收。

3.2.5 热奄包疗法 中药热奄包疗法(袋装好的中药物理加热)同样是借助物理热力与中药药力的协同作用于身体某一部位(多为患处和特殊穴位)以达到治疗疾患的一种外治疗法。晁静[36]和殷凡彪[37]以及杨福林[38]研究中药热奄包治疗四肢骨折后肿胀疼痛疗效的临床研究结果显示，采用中药热奄包疗法治疗的患者的治疗有效率均在90%上，明显高于未采用中药热奄包疗法治疗的有效率，并且在相同的治疗时期，中药热奄包疗法治疗的患者的肿胀消退情况与疼痛缓解程度更优，表明采用中药热奄包治疗能够提前使患者的肿痛完全消退，为后续治疗争取更多的时间。而喻勤军等[39]的中药热奄包疗法临床研究中的治疗组仅4%的无效率，其统计的治疗组的肿胀消退时间(8.13±0.20)d优于对照组的肿胀消退时间(10.23±0.15)d。中药热奄包疗法的物理热力不仅有缓解痉挛的作用，最主要的是能够使皮肤的通透性增加，提升药物药力的吸收，药力吸收的提升也将发挥更有效的治疗效果，因此肿胀消退快、疼痛缓解迅速，有效率高。

3.2.6 热熨疗法 热熨疗法是将药物与能够吸收热力的物体一起加热，然后装入备用的布袋中，待适宜的温度时使用药袋熨附在患者局部患处或特殊穴位，在此过程中配合来回旋转运动(避开伤口)的一种外治方法。其相关描述见于《素问·血气形态篇》、《史记·扁鹊仓公列传》、《千金要方》以及《本草纲目》等。以温养经络、活血止痛的药物，配合热力作用于局部，同时发挥温热之力与药物功效的双重作用。有临床研究表明，热熨疗法治疗闭合性四肢骨折肿胀患者的显效率可观，高达90%以上，治疗7d后，患者肿胀消退效果好、肿胀消退率高、肿胀消退时间明显缩短[40-43]。中药热熨疗法治疗四肢骨折肿胀疗效良好。一方面，药物中的热力使皮肤受热而通透性增加，促进更多药力和热力渗透之腠理。另一方面，通过摩擦运动，也使得气血运行改善。

3.2.7 涂搽疗法 涂搽疗法是使用中药制成的洗剂或酊剂、油剂、软膏等中药制剂，涂搽于患处的一种外治法。既可避开伤口，直接涂搽于患处周边,也可以在涂搽过程中配合理筋、推擦等手法。常见的四肢骨折早期消肿止痛擦搽药主要是酒剂和酊剂。骨伤药酒治疗四肢骨折早期肿痛，有助于肿胀消退，缓解疼痛。治疗四肢骨折患者采用骨伤酒治疗极为常见，何宝丰等[44]采用骨伤药酒治疗200例四肢骨折患者，在消除肿胀、缓解疼痛方面显效良好。之于酊剂，消瘀止痛酊常用于治疗四肢骨折患者肿痛症状，且治疗效果明显，且疼痛缓解情况在2d的治疗时间内显现出良好效果[45-46]。张会凡等[47]研究消肿止痛酊冷敷治疗150例四肢骨折早期肿胀疼痛患者的疗效，消肿总有效率达99.33%，止痛总有效率达95.33%。可见,中药涂搽疗法通过按摩刺激局部患处，使药力直达病灶，促进血管扩张及静脉回流,以达到消除肿胀、缓解疼痛的良效。

4 总结展望

四肢骨折肿痛属于“气滞血瘀”，中医多以活血止痛药物配合外治法进行治疗，药物主要是经皮、孔窍吸收，与皮肤直接接触，无首过效应，药物浓度高，不良反应少。敷贴疗法最为简便，不借助外力，能保证良好疗效。涂搽疗法操作也比较简单，但为了促进药物吸收，增强疗效，多配合特殊的手法，专业要求较高。熏洗、热熨、熏蒸等疗法因单次治疗药物吸收时间短，故多借助热力改善气血运行，疏松腠理，增强短时间内药力吸收，确保疗效。湿敷疗法、熏洗疗法、熏蒸疗法虽在用药或治疗部位存在差异，但在治疗模式上却有异曲同工之妙，都是将药力溶于媒介并协同热力进行治疗。热奄包疗法和热熨疗法也有热力协同作用，但重心在热力对药力的激发作用，以使药物药效能被充分吸收。因不同的外治疗法多配以不同的治疗药物，故临床治疗时，应根据骨折情况选择可行的外治疗法，之后尽可能的根据患者意愿进行治疗。

目前，单一的中药外治治疗四肢骨折肿痛症状已取得良好的治疗显效率，且在肿胀消退和疼痛缓解时间上有一定的优势，但进一步的发展需要从技术和评价体系上进行完善。技术上，除却协同物理外力提升治疗疗效，最关键的技术在于透皮机制的研究，作为有效的辅助手段，皮肤药代动力学理论需要更透彻地研究。因此，在新的相关研究成果出来之前，联合疗法成为一种行之有效的治疗策略。体系上，中药外治可谓百花齐放，也因此缺少可观地参考评价体系，要推动中药外治的发展，必须形成完善的评价体系。