韩彬彬 王宝亮 关运祥

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

偏头痛是一种慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状[1]，是一种常见病，多发病，其发病机制不明确，主要与遗传、血管因素、精神因素等相关[2]，我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3∶1[3]，西医治疗药物主要有对乙酰氨基酚、布洛芬等及曲坦类药物、麦角胺类药物、CGRP受体拮抗剂等。王宝亮教授为河南中医药大学第一附属医院脑病科主任、博士生导师，从事临床、教学、科研数十载，擅于运动神经元病、重症肌无力、脑血管疾病等研究。王宝亮教授运用中医药治疗偏头痛有独特见解，应用于临床取得了良好疗效。笔者有幸跟随王宝亮教授学习，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

偏头痛属中医“头痛”“头风”“首风”“脑风”等范畴，《李东垣医学全书》中“头半边痛着……此偏头痛也”是较早对偏头痛的命名。《内经》指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因[4]。《古今医统大全》曰：“头痛自外而致者，风寒暑湿之类是也。”《症因脉治》曰：“伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发。”《素问·奇病论》曰：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”偏头痛病位在头窍，清阳之府，每次发作常较为急骤，总体病程缠绵，发病时常伴跳动感、紧箍感，而风邪具有“风性趋上，易袭阳位”“致病急速”的特点，湿邪具有致病缠绵难愈的特点，寒邪具有主收引、寒性凝滞而主痛的特点，故王宝亮教授认为在众多外感治病因素中“风、湿、寒”在偏头痛的发病中居重要地位。《临症指南医案·头痛》曰：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，若阳气滞塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能上逆作痛。”故王宝亮教授认为内伤头痛中肝风肝火上犯是主要原因。

2 临证经验

2.1 外感型以“风寒湿”论治 张介宾在《景岳全书》中论述头痛时指出：“凡诊头痛者，当先审久暂。”王宝亮教授认为，若偏头痛发病时间偏短，则多因外感邪气，外感型偏头痛主因感受风寒、风湿或风寒湿三气杂至，上犯清空，邪气遏阻阳气，凝滞血脉，壅滞经络，以致不通则痛。临床表现可见：头痛时发，部位不定，常伴拘急紧收感，畏风畏冷，或明显的跳动感，或头痛连及项背部，或头部昏蒙不清、恶心、呕吐、纳呆食少，舌苔薄白或腻，脉浮。治宜祛风胜湿、散寒通络，基本方选川芎茶调散合羌活胜湿汤加减。药用：川芎20 g，荆芥10 g，防风10 g，细辛3 g，白芷20 g，薄荷10 g，羌活10 g，藁本15 g，蔓荆子15 g，延胡索30 g，木瓜20 g，白芍20 g，甘草6 g。

2.2 内伤型以“肝风肝火”论治 若偏头痛发病时间较长且无明显外感因素者则属内伤型偏头痛。《古今医统大全》曰：“头痛自内而致者,气血痰饮、五脏气郁之病,东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也。”王宝亮教授认为偏头痛内伤型主要因情志不舒，肝失条达，气郁阳亢，肝郁化火，阳亢火生，火热生风，肝风携肝火上扰头窍而致头痛，临床表现为：头痛以胀痛为主，部位多在头两侧部或头顶，常伴性情急躁、心烦易怒、夜眠不安，常因情绪波动、睡眠差、压力过大等诱发或加重，或有遇风冷加重，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝潜阳熄风。基本方选天麻钩藤饮合川芎茶调散加减。药用：钩藤30 g，天麻12 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，珍珠母30 g，菊花15 g，夏枯草30 g，柴胡10 g，白芍20 g，川芎20 g，羌活10 g，白芷12 g，细辛3 g，薄荷9 g，甘草6 g。

2.3 祛风为主，随症加减 王宝亮教授认为无论外感型、内伤型偏头痛，风邪都是其主要致病因素，或为外风或为内风，正如“高巅之上，唯风可到”，故王宝亮教授治疗偏头痛，常辨证配伍风药，如荆芥、防风、细辛、白芷、薄荷、羌活、藁本、蔓荆子、钩藤、天麻、僵蚕、全蝎等以祛散外风、平熄内风。《证治准绳》曰：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛”，患者发病与情绪波动关系明显，平素急躁易怒者常配伍夏枯草、栀子、珍珠母、柴胡、白芍等。患者伴有失眠者常配伍夜交藤、生牡蛎、生龙骨、酸枣仁、茯神等。患者畏风明显，每于受风后头痛发作，平素易感冒者常配伍黄芪、白术、防风等。患者年长伴有神疲乏力、腰膝酸软者常配伍杜仲、桑寄生、牛膝。病程长反复难愈者常配伍炒僵蚕、全蝎、土鳖虫等。

3 病案举例

患者张某，男，53岁，2018年03月27日初诊，主诉：间断头痛10余年。病史：10余年前受风寒后出现头痛，部位为整个前额或一侧目眶或太阳穴处，时间可持续1～2天，常伴有跳动感、恶心，无呕吐、畏光等，或因饮酒、受风遇冷、眠差、情绪激动诱发或无明显诱因反复发作，可自行缓解，头痛严重时服用“头痛粉”可减轻，曾查头颅CT及脑电图未见异常，近1月来因天气变化头痛发作频繁，遂来就诊，平素性情急躁易怒，纳眠可，二便正常，舌质暗红，苔薄腻，脉滑。西医诊断：偏头痛；中医诊断：偏头风，风寒湿邪阻络。治宜祛风寒、胜湿舒络止痛。给予川芎茶调散合羌活胜湿汤加减加减。处方：防风10 g，羌活10 g，藁本15 g，川芎25 g，白芷25 g，细辛6 g，薄荷10 g，白芍20 g，钩藤30 g，炒僵蚕10 g，柴胡12 g，木瓜20 g，菊花12 g，延胡索30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。并嘱患者避风寒，禁烟酒，勿急勿怒。二诊：服药1周后，症状明显减轻，头痛发作频率减低、持续时间缩短，继服上方2周。后头痛基本消失。

按：患者中老年男性，病程长达10余年，此次发作与天气变化有关，四诊合参主证属外邪阻滞经络，方选川芎茶调散和羌活胜湿汤加减，考虑到患者平素性情急躁易怒，头痛发作时常伴恶心欲吐症状，加用钩藤、菊花清热平肝熄风；加白芍既平抑肝阳又柔肝止痛，且能防羌活、白芷等辛温伤血；加木瓜舒筋活络、和胃化湿，病久恐邪入经络，加炒僵蚕搜风通络。内外兼治，以愈此病。

4 小结

随着现代社会生活节奏的加快，学习、工作、经济等压力的不断增大，偏头痛的发病率在逐年上升[5]，是目前临床常见病之一，发作期严重影响日常生活与工作，给患者来极大痛苦，除疾病本身可造成损害外，还可导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等[6]。王宝亮教授在治疗偏头痛时主要分为外感、内伤两型，外感以风寒湿，内伤以肝风肝火论治，以祛风通络止痛为基本治则，并随症加减施药，病久者易入血络，常加用炒僵蚕、全蝎等搜风通络止痛。“上工治未病”，中医治病注重“未病先防、既病防变、愈后防复”，王宝亮教授十分重视偏头痛患者的日常调护，嘱患者规律作息、调理饮食、寒温适宜、禁烟戒酒、舒畅情志。