黄安乐，卜子涵，薛梦婷，李青云，杜世正，孟娣娟，徐桂华

护理病历是护理人员对患者实施身心整体护理的全部记录和总结，是护理程序的文字记录形式，反映了护理的全过程和护理质量[1]。护理病历可作为护理工作交接班的资料记录，为护理工作的质量评定提供参考，在医学领域为科学研究提供临床资料，必要时可在医疗诉讼中提供法律佐证[2]。研究表明，目前临床护理病历存在漏记、记录不及时、应用主观判断语言等缺陷[3]。护理病历作为具有法律效力的举证依据，其真实性、完整性、规范性应得到更高的重视[4]。因此，做好护理病历的质量控制是临床工作者迫切需要解决的问题,但目前我国缺乏护理病历质量评价的相关研究，阻碍了护理病历的质量改善。本文介绍国内外护理病历质量评价的理论框架、指导原则、评价维度和评估工具，明确我国相关研究的不足与发展方向，旨在为提高护理病历质量提供参考。

1 护理病历质量评价的理论框架

1.1护理程序 护理程序实现了以任务为中心向以人为中心护理模式的转变，具备完善护理病历的理论要素[5]。国际护士理事会等健康相关组织认为其可作为记录护理病历的标准工具[6]。Ehnfors等[7]1992年根据护理程序构建以“健康、整体、预防、安全”为照顾目标的护理病历评价模型(简称VIPS模型)，该模型由两个级别的关键词系统组成，第一级别对应护理程序的各个阶段，包括既往史、患者状态、护理诊断、护理目标、护理干预、护理结局、出院记录7个关键词。……