李晓国，满春艳

(四川省南充市阆中市中医医院，四川 南充637400)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指因咳嗽、喷嚏、大笑或运动等导致腹压增高，出现尿液自尿道口不自主漏出，或在逼尿肌无收缩的情况下出现不随意漏尿。中国成年女性SUI患病率高达18.9%，50～59岁年龄段女性患病率最高，约为28.0%[1]。该病多见于经产妇及年老体弱者，给患者家庭生活、社会活动等带来诸多困扰，严重影响患者生活质量，久治不愈甚至会造成患者焦虑、抑郁、心理障碍[2]。现代医学治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗为一种有创治疗方式，有手术并发症风险，近1/3的患者接受手术治疗后复发[3]。非手术治疗是治疗SUI的首选，应用中医药辨证治疗有良好疗效[4]。

李林辉系第5批四川省名中医，首批阆中市名中医。其从事中医内科工作40余年，擅长疑难病诊治，本文介绍李林辉应用麻黄附子细辛汤治疗SUI经验。

1 压力性尿失禁的主要病因病机

《素问·咳论》言：“膀胱咳状，咳而遗溺。”压力性尿失禁属中医“咳溺”“漏尿”“遗尿”等范畴，病位在膀胱，主要与肺、脾、肾、膀胱相关；病机为肾阳不足，气化失司。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱是人体水液汇聚之所，主管尿液的贮存和排泄，肾为脏，主水，膀胱为腑，主蓄水，二者为表里关系，肾与膀胱对水液的输布和排泄主要靠肾阳的蒸腾气化。肾阳充足，则固摄有权，膀胱气化得宜，开阖有度，则尿液贮尿、排尿有序，水液代谢正常；肾阳不足，肾失固摄，膀胱开阖失常，则会出现“漏尿”“咳溺”等小便不利、遗尿、失禁等症状。《素问·脉要精微论》言：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱；脾主中气主运化而制水，化生水谷精微，清者向上至肺脏，清中之清经肺之宣发，布散于皮肤、腠理等以充养组织脏腑；清中之浊经肺之肃降，从三焦水道下达于肾，又经肾阳气化，膀胱开阖，化小便而出，如此循环而周流。《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·遗尿》言：“肺主气以下降生水，输于膀胱，脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”明·张介宾《景岳全书·遗溺》言：“盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。”《金匮翼·小便不禁》言：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者……上虚不能制下者也。”“咳溺”“漏尿”与脾肺气虚不能气化有关。

李林辉认为SUI主要病因为先天禀赋不足、下元虚寒，又经孕产致肾气亏损不能固摄、津液气化失司，与肺、脾功能密切相关。肾为先天之本，主封藏，肾阳为一身之阳，温煦气化，职司二便，若肾阳不足，气化无力，膀胱失约则尿失禁；脾为后天之本，气血生化之源，性喜燥恶湿而制水；肺为水之上源，通调水道，肾、肺、脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄，若肾、肺、脾气虚，上虚不能制下则尿失禁也。

2 麻黄附子细辛汤解析

麻黄附子细辛汤出自《伤寒杂病论》，其言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”该方为温阳解表方剂，方中麻黄解表散寒、宣肺利尿，附子温阳散寒，细辛散寒蠲饮，三药合用，温少阴之经，解太阳之表，温阳兼发散，解表兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用，可应用于呼吸、循环、五官、妇科、泌尿等系统疾病治疗[5]。李林辉认为该方温阳宣肺化饮，其作用机制与SUI病因病机相契合。《伤寒杂病论》言：“少阴病，脉微细，但欲寐。”采用麻黄附子细辛汤治疗SUI，以少阴病提纲为主要辨证依据，“脉微细”(脉沉弱缓)为必备之证。李林辉认为“少阴病”“但欲寐”不必悉具，但兼有精神萎靡，少气懒言，畏寒，小便清长，则是最佳适应证。

3 合方、用药经验

麻黄、附子、细辛皆有兴奋作用，三药相合振奋沉阳，温阳化气，固涩津液[6-7]。治疗SUI三药的剂量不宜太小，附子用量宜大于15 g，麻黄大于12 g，细辛大于9 g，根据患者具体情况，辨证施治。脾虚甚者，合补中益气汤；肺虚夹饮者，合干姜甘草汤；肾阳虚甚者，合缩泉丸、肾气丸等。

4 病案举隅

病案1：患者，女，46岁，2018年12月14日初诊。主诉：小腹坠胀，时欲大小便。自述自23岁生育一子后出现时欲大小便症状，未予重视，后逐渐加重，外出10 min左右必如厕，不敢咳嗽言笑，否则必便溺。曾入院诊断为“盆底肌松弛症”“压力性尿失禁”，建议手术治疗，但患者畏惧手术，20余年间断服用中西药，未见寸功，延医至今。刻诊：精神焦虑，失眠，烦躁，面白，手足不温，纳可，舌淡苔薄白，脉极沉细弱。中医诊断：遗尿，属六经辨证“少阴证”。病机要点：肾阳虚损，中气下陷。治以温肾助阳，补中益气。方以麻黄附子细辛汤加味。方药组成：白附片20 g(先煎)，麻黄15 g，细辛9 g，人参片20 g(另煎兑服)，黄芪30 g，升麻10 g，桔梗10 g。3剂，水煎服，每次150 mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。3日后，患者复诊，自述症状完全消失。因其脉沉弱，效不更方，加重剂量巩固疗效。方药组成：白附片30 g(先煎)，麻黄18 g，细辛12 g，人参片30 g(另煎兑服)，黄芪50 g，升麻10 g，桔梗12 g。6剂，水煎服，每次150 mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。后患者因劳累复发，服此方3剂而愈，嘱患者加强盆底肌训练。

按语：患者妊娠、生产后脾、肾受损，未及时治疗，病程日久，日渐加重，脾气虚则小腹坠胀、时欲大小便；肾气虚则咳笑遗溺，面白、手足不温、舌淡苔薄白、脉极沉细弱皆为阳气虚之症，故以麻黄附子细辛汤合补中益气汤加减治疗。二诊因其脉沉弱，重用药量而固本，其中黄芪用量最大。胡永盛认为“方要对症、药要够量”，善用大剂量黄芪治疗尿失禁，疗效显著[8]。

病案2：患者，女，72岁，2019年8月20日初诊。主诉：咳嗽后漏尿2年，加重1周。患者60多岁后患“慢性支气管炎”，每次发作均在个体医院行消炎、抗菌治疗，缓解期未用药，发作频繁，2年前咳嗽程度明显加重，出现咳嗽时漏尿，经中西医治疗效果不佳；1周前受凉加重，遂来求治。刻诊：神疲，咳嗽频剧，咳痰清稀，咳即小便出，背凉，畏寒无汗，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉弱。中医诊断：遗尿，证属阳虚水饮内停。治以温阳化饮，敛肺止咳。方以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛汤加减。方药组成：白附片15 g(先煎)，麻黄15 g，细辛9 g，茯苓20 g，甘草片6 g，干姜12 g，五味子15 g，益智仁12 g，乌药12 g，山药15 g。3剂，水煎服，每次150 mL，每日3次，饭前温服，每日1剂。2019年8月24日复诊，患者未至，家属述其咳嗽减轻，漏尿症状明显减轻。继服前方5剂，患者咳嗽及咳溺症状均消失。

按语：李林辉认为患者为老年女性，脾肾阳气本虚，加之多年罹患“慢性支气管炎”，肺气虚而夹寒饮，故咳而遗溺，乃上虚不能制下也，故以麻黄附子细辛汤合苓甘五味姜辛汤加味治疗。方中麻黄宣肺散寒，利尿而制下；附子温阳而助气化；细辛温肺化饮而止咳；干姜助附子温阳；五味子敛肺而补精；山药补肺、脾、肾，主收敛；乌药、益智仁温壮肾元，主固摄，为全方的点睛之笔。全方共奏温阳化气、散寒化饮之功。

5 小结

麻黄附子细辛汤组方精简严谨，可通治表里、上下、内外等病证，李林辉认为阳虚有寒为辨证关键；精神萎靡、欲寐、肢冷形寒、少气懒言、小便清长、面白、舌质淡、舌苔薄白、脉沉弱缓为主要证候特点，其中脉沉弱缓为辨证要点。SUI多发于女性生育期、绝经前后，此阶段女性最易因肾阳不足、气化失司、膀胱失约而出现尿失禁。根据中医辨证论治观念，选用麻黄附子细辛汤加减对“证”治疗SUI，疗效显著。