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《伤寒论》第282条之探析

2019-01-03王余扬帆张国骏

浙江中医药大学学报 2019年5期
关键词:少阴伤寒论阳虚

王余扬帆张国骏

《伤寒论》中第282条云:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐。五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”笔者在学习普通高等教育中医药规划教材《伤寒论选读》中对第282条的释义后,提出个人见解,望同道予以斧正:一是对原文282条冠首出现的“少阴病”的认识;二是对其病机中存在阴虚证候的认识;三是对本证的方药论治的认识。

1 冠首“少阴病”之探析

《伤寒论》大多注家对此避而不谈,即便有所涉及,亦避重就轻,轻笔带过。程扶生[1]307《伤寒经注·少阴温散》言:“此明欲吐不吐,心烦欲寐,自利而渴为少阴证。”程氏直接将原文所现症状均归由为少阴病,对感寒过程避而不谈。金·成无己[2]《注解伤寒论》言:“欲吐不吐心烦者,表邪传里也……此但欲寐,则知属少阴。五六日,邪传少阴之时,自利不渴者,寒在中焦,属太阴。此自利而渴,为寒在下焦,属少阴,肾虚水燥,渴欲引水自救。下焦虚寒,不能制水,小便色白也。”成氏虽点出此条原文曾有表邪传里的过程,却凭“但欲寐”仅此一证便断定是少阴病,并没有对“五六日”的传变过程给出明确解释。教材《伤寒论选读》中更是从明确少阴病诊断后开始释义,直接避开原文先后出现两个“少阴病”的问题。

笔者以为,282条之冠首“少阴病”宜理解为“伤寒”。其一,张仲景《伤寒论》的条文大多有一定规律,大多在条文前先明确冠以太阳病、阳明病等分级诊断名称,然后才有辨治经过和现有脉证,最后以方表证,总结病机,指明治法,显示一个完整的辨病、辨证、立法及施治过程[3]80。其二,参见少阴病提纲281条少阴病的明确诊断是“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,然282条中“欲吐不吐,心烦,但欲寐”,并没有提及脉象,显然与281条提纲之脉证不相符合,故不能就此确诊为少阴病。其三,282条文中先后同时出现两个“少阴病”,若将前后都解释为确属少阴病,不免有重复之嫌。由“自利而渴”诊断的“属少阴”,乃寒化类少阴病的真诊断,由此可证在此之前,理应未有“少阴病”的明确诊断。其四,《伤寒论》既论外感病,必定涉及外感病之感邪经过,故在确诊为少阴病之前的五六日,即未明确为少阴病时,“欲吐不吐,心烦,但欲寐”应为感邪传经过程中出现的症状。清·尤在泾[4]即有相似观点,“此少阴自受寒邪之证,不从阳经传来,欲受不可,欲却不能,故欲吐不吐,心烦,但欲寐。至五六日自利而渴,则其邪已入少阴之脏矣”。尤氏明确指出,在诊断确属少阴病之前,存在感邪传变过程,仅凭借“欲吐不吐,心烦,但欲寐”,无法明确外感病的具体诊断,待出现“自利而渴”才可辨为少阴病。在《古本康平伤寒论》中,282条“属少阴也”作为注解小字紧紧附于“自利而渴”之傍,说明见到“自利而渴”才使少阴病的诊断得以确诊,佐证了上述观点[5]。其五,用四要素分析第282条,冠首“少阴病”为原病证(第一要素),“欲吐不吐,心烦,但欲寐”为病史(第二要素),“自利而渴”“小便色白”为现病证(第三要素),由第一要素到第三要素,符合仲景对疾病发生发展过程的叙述习惯[3]82。且从《伤寒论》原著的行文规律看,以某病冠首,即论某病,然病初不能确诊为某病者,才以“伤寒”(广义)冠首,此规律可从其他原文得以窥见,如265条“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”、185条“伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也”,278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”,诸类条文均已“伤寒”冠首,且以“伤寒”代指由病外感而来之意[6]。故282条冠首“少阴病”应理解为感寒类外感病之“伤寒”,非真正的少阴病。

2 此条为少阴寒化证

凡外邪侵袭少阴,或他经失治误治,损伤心肾阴阳,出现以脉微细、但欲寐为基本脉证特点的病证,即为少阴病[7]。少阴为病,心肾不足,阴阳两虚,有其偏阴虚偏阳虚之别。以阳虚为主者 ,表现为寒化证;以阴虚为主者,表现为热化证。寒化证与热化证是少阴病的主要证型。

“小便色白者,下焦虚有寒,不能制水,故令色白”是示其机理。小便色白,即是小便清长之意。因肾阳阳虚,膀胱气化不足,津液不得回收,而令小便量多色浅。《素问·至真要大论》云:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”另有因肾阳虚水湿下渗所致的“自利”之症,说明282条是少阴阳衰寒盛的少阴寒化证无疑。

3 “虚”则实指“阴虚”

对于此“虚”,大多注家及教材《伤寒论选读》将其解释为“阳虚”,以程扶生为代表。程氏[1]308《伤寒经注》言:“自利而渴,有似传经热邪,若小便黄赤,即是热证,若小便色白,是下焦虚寒,不能克制寒水之气。”程氏认为“自利而渴”属少阴,此“虚”具体是阴虚或是阳虚当从小便之色辨之,因“小便色白”,故知程氏辨其为“阳虚”。王庆国[8]《伤寒论选读》,则责其“饮水自救”总由肾阳虚衰不能承津液上承所致,故指其为“阳虚”。就此,笔者提出以下观点,以求正于贤达。

口渴之症分阴阳。阳虚之口渴,应责之脏腑功能不得温煦,气化失常,津液无法上承所致,此口渴,即使引大量的水,亦无法解渴;阴虚之口渴,应责之阴津不足,不得濡养,此口渴饮水便得缓解。“自利而渴,属少阴,虚故饮水自救”,说明此口渴在饮水后得以缓解。由上可知,此“虚”必定不能为阳虚。少阴之为病,阴阳皆虚,病在少阴,阴气本已不足,其与太阴病之中焦虚寒、湿气弥漫显然不同,参见277条“自利不渴者,属太阴”,与本条“自利而渴”前后对照呼应。“虚故引水自救”,此虚为少阴阴气衰少,又经下利所伤,津液亏虚,故以口渴饮水,自救肾燥,因而“虚故引水自救”中的“虚”应为阴虚。

在病变发展过程中,阴阳的偏衰始终处于动态变化之中,下利的过程中,阴津耗伤,心肾阴阳进一步耗损,但体内的阴阳平衡状态还没出现由量变到质变的变化,虽然存在阴虚的症状,但282条之总体仍是少阴寒化证。

4 方药之探析

对于本证的治疗,笔者认为可据324条“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”初步判定,可对该证给予少阴寒化证的通治方剂——四逆汤。病入少阴,亡阳迅速。脉由微细转沉,存在进一步亡阳趋势,标志少阴寒化证的发生,宜速用四逆汤回阳救逆。然临证多有变证,笔者认为四逆汤虽是少阴寒化证的通治方,但此条文更宜使用白通加猪胆汁汤。

原文282条“自利而渴,此属少阴”,其下利病机总由肾阳虚衰,阴寒内盛,寒湿下渗。其饮水解渴,说明已出现阴虚证候。倘若此不能及时制止,连续下利,必致大量阴液丢失,甚则阴不敛阳,出现面赤、口渴等虚阳上浮之证。病在少阴,阴阳俱衰,阴阳的偏衰始终处在动态变化之中,为避免虚阳上越的发生,故舍四逆汤中缓敛之甘草以增姜、附子破阴散寒温经回阳之力,加辛滑性热之葱白宣通阳气、温脾止利,变四逆汤为少阴寒化下利证的第一方——白通汤。若未能及时止利,致阴液大伤,脉道不充,阴阳两虚更甚,阴阳不得顺接,发生厥逆,阴津欲竭,情况甚危,单以回阳只能更伤其阴,变本加厉,故仲景在白通汤基础上加人尿和猪胆汁构成白通加猪胆汁汤,既能用其咸寒以益阴,又防阴阳格局[9]。

若原本以阳虚为主,在下利过程中阴津损伤严重,量变构成质变,寒化证转向热化证,发展为阴虚水热互结,出现“渴,心烦不得眠”等以阴虚为主的病证,当以育阴清热利水剂之猪苓汤救之[4]。由上可知,原文282条在出现自利并明确少阴病寒化证的诊断后,最宜急以白通汤加猪胆汁汤,以最强力度防生变证。

5 结论

综上所述,一者,《伤寒论》282条冠首之“少阴病”非真正少阴病,应将其当作“伤寒”理解,乃符合仲圣行文习惯,且提示该病由外感而来;二者,渴有阴阳之分,阳虚之口渴是气化不能上承津液而致,不能为喝水所缓解,能够饮水自救的口渴必定属于津燥之渴,病在少阴,阴本不足,又经下利更伤阴液,津液亏虚,故以口渴饮水,自救肾燥,故282条“虚故引水自救”中指的“虚”当系阴虚;三者,原文虽存在“渴”之阴虚证候,然“少阴病形悉具”,肾阳虚衰、寒湿下渗而见下利,膀胱气化失常而见小便清长,故整体而言仍是少阴寒化证;四者,在治疗方面,原文虽未有论述,联系前后条文,仍可给出处方:对于已经出现少阴寒化之下利的症状,单以四逆汤回阳救逆,易出现止利之力不及的结局,此时大伤阴液,欲阴竭阳脱,甚至在救阴不及之时可能向少阴热化证转化,变证繁多,笔者认为,在少阴下利之初,当急处以白通加猪胆汁汤,以及时止利,防变坏证。

6 结语

少阴病是《伤寒论》六经病之中的危重症,《伤寒论》282条论述了一种少阴病寒化证的动态发展过程,初由外感寒邪,或因未出现明确诊断的证候而失治,或因多种原因未给予治疗,经过五六日,进而确诊为少阴病,这提示疾病是发展的,应及时给予诊治以控制病情,若忽略患者体质而不加干涉,则可能形成危证;通过结合其他相关条文,可知282条补充完善了少阴寒化证的病机与症状,也提示少阴病寒化证的危重性,已累及肾阴肾阳,应处以救阴回阳之方,不可有片刻等闲;四逆汤虽是回阳救逆第一方,然此处当以白通加猪胆汁汤为宜,救逆的同时不可忽略此处阴阳两不足的内在因素,处以白通加猪胆汁汤,止利益阴回阳救逆,以最强力度防止发生变证;原文虽未给出治法,显然仲圣之意虽止未尽,是以详述于它处,这提示学者,学习《伤寒论》不仅需要熟悉原文,更须有机地联系前后条文。

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