林启承 李 强 唐光华张忠德刘云涛

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

医院获得性肺炎（HAP）是临床常见的院内感染之一，是患者未处于病原菌感染潜伏期并在入院48 h后发生的，或者在医院内感染而在出院后48 h内发生的，由于各种细菌、真菌、支原体、病毒等病原体微生物引起的肺实质炎症［1］。HAP具有较高的发病率及死亡率［2-4］，其死亡率约为24%～50%，若为多重耐药，可增加至76%［5］。由于HAP发病机制复杂，病原学诊断困难，HAP的治疗效果往往不佳，其住院时间较长，住院费用亦较高［6］。根据其咳嗽咯痰、发热、喘息等临床症状，HAP可被归属于中医学“风温肺热病”范畴［7］。

《中医大辞典》指出伏邪是“藏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪理论源于《素问·阴阳应象大论篇》“冬伤于寒，春必温病”思想，后发展于汉晋唐宋时期，鼎盛于明清时期。伏邪有外感伏邪及内伤杂病伏邪之分，又有狭义伏邪及广义伏邪之分。狭义的伏邪指伏气温病。广义的伏邪不仅指伏气温病，还指一切伏而不发的邪气，如王燕昌在《王氏医学》所说的“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。现代学者对伏邪的概念进行了完善，不仅把传统医学的七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素看作是伏邪，还把现代医学检查方法检出的潜伏于人体的肿瘤、结石、寄生虫卵以及细菌、病毒等病原微生物看作是伏邪［8］。伏邪理论在现代临床上有着广泛应用，其被用来解释许多西医疾病的病因，如中风、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肝硬化、急性肾小球肾炎、肿瘤等疾病的病因。

通过临床对HAP进行观察，笔者发现HAP的发病特点与伏邪致病有诸多相似之处，故本文从伏邪理论的角度探讨HAP的发病机制及中医辨治思路，以指导临床HAP的治疗。

1 HAP中的伏邪

HAP的发生的过程，就是各种病原体突破宿主的防御机制在肺部繁殖并引起侵袭性损害的过程［9］。HAP的病原体可大致分两种：外源性的医院或医疗器械中的病原体，内源性的口咽部、呼吸道、胃肠道中的机会致病菌。无论是外源性或者内源性的病原体，其在引起人体局部或系统的感染前均需定植，病原体的定植是感染的必要条件［10］。外源性的病原体通过黏附机制定植于肺部，在肺部繁殖，产生炎症反应，进而损伤肺部。内源性的机会致病菌原本就是人体的定植菌，由于发生移位、菌群紊乱，在肺部繁殖，产生炎症反应，进而损伤肺部。两者均为发生HAP的途径，定植的发生是内源性及外源性途径引起院内肺部感染的必要条件。因此HAP的发生需要病原体在人体发生定植。从近代伏邪理论看，HAP的病原体在体内定植的过程与伏邪藏匿于体内的过程如出一辙。HAP中外源性病原体可视为外感之伏邪，其侵入并定植的过程即为潜伏的过程，加之素体正气不足，邪伏正虚之所，人体不能清除伏邪，待机而发，伺机而作。HAP内源性的机会致病菌可视为内伤之伏邪，原本定植潜伏于人体，由于脏腑功能失调，自气生毒，遇因而发病［11］。因此定植于人体引起HAP的病原体可视为HAP中的伏邪。

2 基于伏邪理论对HAP的发病机制的认识

伏邪致病有着复杂的机制，受邪气性质、正气虚实及外界环境的影响。《黄帝内经》有云“正气存内，邪不可干”。《素问·评热病论》又云“邪之所凑，其气必虚”。伏邪理论的核心病机是“正气不足，邪气內伏”。在伏邪发病的过程中，邪气伏藏是伏邪发病的先决条件，正气不足是伏邪发病的根本条件。与之相似的，现代医学中HAP的发病机制主要与以下两方面相关：1）人体防御机制的受损；2）病原体的侵入与定植［12］。人体防御机制的受损对应着伏邪理论核心病机中的“正气不足”方面；病原体的侵入与定植则对应着伏邪理论核心病机中的“邪气内伏”方面。另外，现代医学还认为HAP存在多种危险因素。多种危险因素相互存在，相互影响，共同为病原体侵入人体创造了机会。从伏邪理论看，这些危险因素影响着邪气的潜伏与正气的虚实。

近代中医学认为“正气”是人体的机能活动和对外界环境的适应能力、抗病能力及康复能力。正气实，邪气不能侵犯人体；正气虚，则正气不能御邪于外。正气的虚实决定着人体疾病的发生和发展。人体的防御功能与正气对外界环境的适应能力、抗病能力相类似，其可视为人体正气功能的其中一部分。因此，人体防御机制的受损，代表着人体正气的虚损。正常生理状态下，呼吸道有过滤吸入气体的作用；呼吸道表面有防止细菌黏附的功能；呼吸道中的正常菌群形成的微生物屏障也会制约外来病原体的定植［13］。这些呼吸道的防御机制正常时，则“正气存内，邪不可干”；呼吸道的防御机制异常时，则如《温疫论》说所的“本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之”。在现代医学中，HAP患者的防御机制的受损主要与以下危险因素相关：吸烟史、高龄、住院时间、严重基础疾病及侵入性操作等［14］。HAP的患者往往年老体弱，存在严重基础疾病，住院时间较长；而在中医看来这些患者就是正气不足之人。烟草中存在对人体健康产生损害的有害物质，长期吸烟会增加呼吸道感染的风险，降低呼吸道对病原体的抵抗能力［15］。侵入性操作，特别是呼吸道侵袭性操作会损伤咽喉部，削弱气道纤毛的清除机制和咳嗽机制，使病原体易于黏附定植［16］。这些危险因素共同作用于HAP患者的呼吸道防御机制，对正气的虚损有重要的影响，在HAP外源性的病原体的潜伏起重要作用。在HAP患者防御机制受损、正气不足的情况下，病邪乘虚而入，潜伏于人体，伺机而发。

HAP的病原体侵入并定植于人体的过程，就是伏邪理论中邪气潜伏人体的过程。HAP的“伏邪”即病原体侵入与定植也与以下危险因素相关：住院时间、误吸或呛咳、侵入性操作、抗生素的使用等。外源性的病原体在人体进行潜伏定植前，需要一个侵入人体呼吸道的过程。住院时间的延长及侵入性操作特别是呼吸道侵袭性操作为外源性病原体的入侵定植提供条件。口咽部的病原体，则可能因为误吸或呛咳、气管插管、机械通气等，发生菌群易位。消化道的菌群也可能因为胃食管反流、留置胃管等进入呼吸道而发生HAP。呼吸道本身的病原体也可能发生菌群紊乱而发生HAP。感染后抗生素的不合理使用，容易诱发出现耐药菌，耐药菌伏留体内，成为《伏邪新书》所说的“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作”的伏邪。还有抗生素的使用可能会对人体正常菌群产生影响，导致菌群紊乱，机会致病菌伺机发病，内毒自生，出现“已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发”的伏邪。这些危险因素共同为HAP病原体的侵入与定植提供条件，病原体借机潜伏于呼吸道，“因加而发”。

3 基于伏邪理论对HAP的防治的认识

3.1 伏邪早识与HAP的预防 在HAP的西医治疗中，早期预防是其中的关键措施。了解HAP的发病机制及相关危险因素，对住院患者进行预防措施，能有效降低HAP的发病率及住院患者的死亡率，改善住院患者的预后。这与中医学“未病先防”的理念相类似。而在伏邪理论中，伏邪早识是“治未病”的关键［17］。《瘦吟医赘》中说到“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也”。从这一点看HAP，在HAP早期，患者虽无明显症状，但病原体早已潜伏于人体。故在患者住院期间，在HAP“未病”之时，早期认识病原体的存在，尽可能减少和控制各种危险因素，减少伏邪潜伏的可能，能有效减少HAP的发生。

3.2 伏邪理论与HAP的治疗 “正气不足，邪气内伏”是伏邪理论的核心病机。正气的适应能力、抗邪能力以及康复能力决定了邪气能否侵入、伏留及发病，是疾病发生的关键。另一方面，伏藏的邪气在积聚、潜伏的过程中，郁而化热，久则损耗人体正气，如正气不能抵御伏邪，则伏邪发而致病，其来势凶猛，病势较重。中医学认为“虚则补之，实则泻之”，因此伏邪治法强调扶正祛邪。从伏邪理论的角度看，HAP病位在肺，病机为“正气不足，邪气内伏”，病性为本虚标实，治则为“扶正祛邪”。在现代医学中，HAP的重要的治疗手段为抗感染治疗。这与中医学“祛邪”的思想是不谋而合的。合理使用抗生素有助于“祛邪外出”，从而达到《灵枢·邪客》所说的“邪气得去，真气坚固”。另一方面，由于抗生素的大量不合理使用，病原体的耐药情况愈发严重，HAP的患者出现耐药菌潜伏的情况不在少数。而现代医学抗生素对于耐药菌治疗仍不能很好地控制。因此有必要在使用抗生素的基础上联合应用中药扶正祛邪，发挥中医药在调节人体机能的优势。HAP患者多患有严重基础疾病或处于免疫力低下的状态，有“正气不足”的特征［18］。因此HAP中医药治疗方面应更加重视扶正固本。另外伏邪有深藏的特点，故祛除伏邪要彻底，不然会出现“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作”的情况。这启示我们在HAP患者的中医治疗中，“扶正透邪”可能是一个比较重要的治法。临床中HAP患者可能还会有“热”“痰”“瘀”等证复合存在，故临床须酌情调整治疗重点，依证加减予“清热”“化痰”“活血”等治法。

综上所述，伏邪理论的内涵及致病特点为临床认识HAP的发病机制和治疗提供了新的思路。在抗生素广泛运用，细菌耐药的情况越发严重，现代医院对抗感染药物的更新换代跟不上病原体变异、耐药的情况下，如何发挥中医药治疗耐药菌的优势将成为未来HAP治疗的重点。

4 病案举隅

患某，男性，56岁，因呕吐查因于2019年4月9日入院。入院前有摔伤后肋骨骨折病史、长期饮酒史。入院戒酒后出现戒断综合征，予维持镇静。4月13日患者开始出现发热、气促、咳嗽咯痰，查炎症指标明显升高，胸片提示肺部炎症，痰培养提示产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌及耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，维持美罗培南抗感染。中医诊断：肺热病。西医诊断：HAP。发生HAP后至出院期间患者中医辨治如下。

初诊（4月13日）：患者出现发热、气促，体温波动在37.6～39.8℃，无恶寒，咳嗽咯黄痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌稍红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为气阴两虚，痰热瘀阻，中医以急则治其标，治以“益气养阴，清热化痰”为法，方拟宣白承气汤加减：瓜蒌皮15 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，冬瓜仁30 g，芦根30 g，甘草10 g，葛花30 g，扁豆花15 g，麦芽15 g，炒麦芽15 g，陈皮10 g，竹茹15 g，麦冬10 g，太子参15 g。2剂，水煎服。二诊（4月17日）：患者维持气管插管呼吸机辅助通气状态，仍有发热，体温波动在37.4～38.4℃，无恶寒，咳嗽咯黄痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌象未及，脉弦滑。证治同前，处方如下：瓜蒌皮10 g，苦杏仁15 g，石膏45 g，冬瓜仁30 g，芦根30 g，炙甘草15 g，薏苡仁15 g，炒麦芽30 g，陈皮10 g，麦冬10 g，人参10 g，麻黄9 g，荆芥穗10 g，生姜15 g。2剂，水煎服。三诊（4月21日）：患者间中仍有低热，体温波动在37～37.7℃，无恶寒，咳嗽咯黄痰较前稍改善，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌象未及，脉弦。证治同前，处方如下：瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，冬瓜仁15 g，炙甘草15 g，干鱼腥草15 g，炒麦芽 30 g，枳壳10 g，人参10 g，干姜10 g，五味子10 g，桔梗10 g。2剂，水煎服。四诊（4月25日）：患者无发热恶寒，咳嗽咯黄痰较前改善，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌红，苔黄，脉弦。证治同前，处方如下：瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，冬瓜仁15 g，炒麦芽30 g，枳壳10 g，人参15 g，干姜5 g，桔梗15 g，浙贝母15 g，败酱草30 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g。2剂，水煎服。五诊（4月27日）：患者无发热恶寒，偶有咳嗽咯痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌红，苔薄黄，脉弦。证治同前，处方如下：瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，炒麦芽30 g，冬瓜仁15 g，枳壳10 g，人参15 g，桔梗15 g，败酱草30 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，麦冬10 g，有瓜石斛15 g，北沙参15 g。2剂，水煎服。六诊（4月29日）患者无发热恶寒，少许咳嗽咯痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，二便基本调，舌红，苔薄黄，脉弦。证治同前，处方如下：瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，炒麦芽30 g，冬瓜仁15 g，枳壳10 g，人参15 g，桔梗15 g，败酱草15 g，薏苡仁30 g，皂角刺10 g，麦冬10 g，有瓜石斛15 g，北沙参15 g。2剂，水煎服。

按：患者长期酗酒，饮食不节，加之入院前有跌扑损伤胁肋部病史，为“正气不足”之人。因患者长期卧床，加之镇静药物影响，可能发生误吸呛咳，从而使原本潜伏于患者口咽部、消化道的医院病原菌伺机潜伏于肺部，又素体本虚，正气不能御邪于外，伏邪发为肺热病。正气不足为患者发病的根本条件，治疗当重视扶正固本，又患者疾病初起，见“热”“痰”，治疗以“急则治其标”为则，以“清热、化痰”为法，故一诊予宣白承气汤加清肺、化痰、益气、养阴之品。二诊患者发热虽降仍有，考虑邪内藏，扶正更应透邪，故方中予麻黄、荆芥穗、生姜以透邪外达。三诊、四诊患者发热渐退，痰热仍明显，予用清肺、化痰之品。五诊、六诊患者热象已退，去石膏、知母，减败酱草等寒凉之品，考虑热病后期，伤阴耗气，加用石斛、麦冬以养阴护胃。