时行感冒轻症云南中成药应用专家共识

2020-01-13中华中医药学会急诊专业委员会云南省中医药学会中医急症专业委员会

中国中医急症 2020年12期

（中华中医药学会急诊专业委员会，云南省中医药学会中医急症专业委员会）

时行感冒是指在某段时间内大面积广泛流行，病情类似，以发热、恶寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等为临床特征的呼吸系统传染性疾病。甲型流感、乙型流感、H1N1流感、H7N9流感等呼吸道传染性疾病皆属于中医学“时行感冒”的范畴。流感病毒通常变异率较高，并且能够侵犯人体呼吸道的病毒种类繁多，目前仍欠缺针对病毒的有效治疗药物。为发挥云南区域中医、民族医药的优势防控本病，云南省中医药学会中医急症专业委员会组织专家，结合云南省流行性感冒发病情况，总结云南流行性感冒中医发病规律、证候特点、辨证规律，以及具有云南民族特色的中成药临床验证效果，据循证医学原则，通过查阅文献资料及梳理相关诊疗指南，形成时行感冒云南中成药应用专家共识，包括“中医病名”“病因病机”“辨证分型”“临床治疗”“疗效评定”“预防调护”6个临床问题，通过专家咨询、问卷调研后归纳总结出了共识条文，并遵循国际通用Delphi法经过3轮次投票后制定了《时行感冒云南中成药应用专家共识》。在2020年5月15日云南省中医药学会中医急症专业委员会专题会议上，经过全省中医急症专家对共识意见的详细讨论修订，采用投票的形式通过了《时行感冒云南中成药应用专家共识》。最终由核心专家组于2020年5月20日在昆明进行了定稿审定。现将共识全文内容公布如下，供广大同仁参考，并旨在临床实践中不断修正完善。

1 定义及中医命名

1.1 定义

时行感冒是指在一个时期内广泛流行，病情类似［1］，以发热、恶寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等为临床特征的常见呼吸系统传染性疾病。现代医学中的流行性感冒（以下简称流感）可以划归中医学时行感冒范畴。

流感是由病毒侵犯人体呼吸道导致的一种常见急性传染病，其起病急，多数为自限性，部分患者可出现肺部感染等并发症，少数患者可逐步加重为重症流感，重症流感患者通常病情进展迅速，甚至可能发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭而导致死亡。体质、年龄、孕产以及是否曾患有慢性基础疾病等为重症流感高风险因素，亦可发生在普通健康人群中［2］。“易暴发”和“流行”是全球流感发病和死亡的重要原因［3-4］，诸如中国等发展中国家的流感病死率相对较高［5］。

主要临床表现［2］：潜伏期一般 1～7 d，通常2～4 d。主要症状为发热、头痛、肌痛以及全身不适等症状，部分患者体温高达39～40℃，可伴有恶寒、寒战，周身肌肉关节酸痛、乏力、纳差等；常有咽痛、干咳无痰；可有鼻塞、流涕、结膜充血等；部分患者以呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状为特点，常见于乙型流感的儿童。无并发症患者病程往往呈自限性，通常在发病3～4 d后体温可逐渐消退，1～2周后体力及全身症状逐步好转康复。流行性感冒最为常见的并发症是肺炎，也可见心脏损害、神经系统损伤、肌炎、横纹肌溶解综合征以及脓毒性休克等其他并发症。实验室检查外周血白细胞总数通常不伴有明显升高或降低，流感重症患者往往淋巴细胞计数显著降低，部分患者可出现血钾降低，少数患者肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酐（Cre）等指标升高，以RT-PCR法动态检测患者咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物等呼吸道标本的流感病毒核酸，如果恢复期IgG抗体水平比急性期升高4倍或以上，则对本病有回顾性诊断意义，或者直接从呼吸道标本中分离出流感病毒样本。

1.2 中医病名

传统中医学中没有“流行性感冒”这一病名，时行感冒古代称为时行伤寒，今名流行性感冒［6］，根据其发病情况和症状特点，可归属于“时行感冒”范畴。时行感冒是指在一个时期内广泛流行，病情类似［1］，以发热、恶寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等为临床特征的呼吸系统传染性疾病。时行感冒一年四季均可流行，以冬春季较为高发［3］。

“时行”释义［6］：一是“时”指季节性的发病；“行”指疫病流行是由气候失宜所导致；二是隋·巢元方所言“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反湿，非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少率相似者，此则时行之气也”；三是此病又称“时行伤寒”。所谓时行者即时疫。时疫是谈传染之性，故《素问·刺法论》说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；疫气随呼吸侵入，人感受疫气，通常无明显不适症状，而若正虚于内，不能抗邪外出，则感而发病。本病病势多急，大部分患者可出现短时间内的壮热憎寒、头痛欲裂、颜面潮红、鼻塞流涕、咽喉肿痛、口鼻气热、全身乏力、肢软酸痛、肤热、舌红、苔薄淡黄、脉数有力等症。

2 病因病机

2.1 病因

六淫邪毒是引起时行感冒的主要原因，是致病的外因，时行感冒四季均可流行，冬春季高发，表明本病的发生与气候变化具有一定的相关性，六淫毒邪侵袭人体能否发为时行感冒，与疫毒的强弱及自身正气盛衰有关［7］。发病初始，六淫邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，常表现卫分表证，因正气未衰，故正气调动至体表与邪气相抗，正邪相争便出现了发热恶寒。因该病的发病有明显的季节性，多发生在冬春季，故疫毒邪气往往以风毒为主，常夹带寒毒、热毒或燥毒。风寒或风热毒邪是导致该病的重要病因之一。强烈的疫毒来势凶猛，正气不足以抵抗邪毒是发病的一个重要病因，故常说“正气存内，邪不可干”。

2.2 病机

时行感冒发病初期常以卫分证较多，之后便传入气分证或卫气同病证。气分证是疾病转化的一个阶段，若正气强盛，能够胜邪，病情则会向好的方向发展，若是正气逐渐衰败，不足以驱逐邪气，病情则向深，向虚，或窜入血分而导致气血两燔［6，8］。时行感冒以风寒证、风热证以及寒包火证常见，寒包火证最多，风热证次之，风寒证最少［9］。云南省流感有明显的季节性特征［10-11］，滇中地区冬春季早晚温差较大，气候干燥，寒包火证最多，并往往夹燥；滇东北地区冬春季天气寒冷阴湿，风寒湿证多见；滇西滇南地区四季温暖、炎热、潮湿，为雨林气候，多见风热夹湿证。疾病发病初期的临床表现或中医证候是由该地区病毒种类所影响决定的，即中医理论中“一气一病”的观点［7］。根据流感发病时的气候特点结合中医五运六气，认为“寒”“湿”是主要方面［12］。不同地域的地理环境、气候条件会影响流感的发生，但主要证型仍是风热证、寒包火证，只是不同地域的兼夹之邪有不同［13］。中医强调三因治宜，强调体质和疾病的关联性，认为不同的体质状态能够从根本决定是否发病以及发病倾向；此外体质能影响病机变化，病情可随中医体质状态的不同而变化，即中医理论中的“从化”这一概念［14］。中医对本病的认识以病情轻重进行划分，分轻型、重型、危重型，其中“寒包火证”“风热证”为轻型流感的主要证型［9］。

3 辨证分型［15-19］

3.1 风寒证

主症：鼻塞，流清涕，恶寒，肢体酸楚甚则酸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。次症：喷嚏，咽痒，咳嗽，发热，无汗，头痛。

3.2 风热证

主症：发热，恶风，咽干甚则咽痛，舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。次症：鼻塞，流浊涕，鼻窍干热，口干，口渴，咽痒，咳嗽，肢体酸楚，头痛。

3.3 风燥证

主症：唇鼻干燥，咽干甚则咽痛，干咳，舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。次症：口干，咽痒，鼻塞，发热，恶风。

3.4 暑湿证

主症：发热，恶风，身热不扬，汗出不畅，肢体困重，头重如裹，胸闷，纳呆，口黏腻，舌苔白腻或黄腻，多发于夏季。次症：鼻塞，流涕，头痛，无汗，少汗，口渴，心烦，舌质红，脉濡或滑或濡数。

3.5 寒包火证［20］

主症：发热，恶风寒，咽痛，咳嗽，痰黄，舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。次症：鼻塞，流清涕或脓涕，肢体酸楚甚则酸痛。

4 临床治疗

4.1 治则治法

4.1.1 基本原则早发现、早报告、早诊断、早治疗，积极对流感危重症病例进行救治，中西医并驾齐驱，充分发挥各自的优势特点。面对重症病例，在检验结果未回报之前就应该尽快经验性地启动抗病毒治疗，并避免滥用或不恰当地使用抗菌药物［21］。

4.1.2 隔离与报告临床诊断或确诊病例应即刻予以隔离，并遵照各级各类医疗机构相应的传染病防治管理要求逐级上报。将重症患者转运至具备隔离、监护和救治条件的大型医疗单位接受系统综合治疗；而居家隔离的非住院病例，则应保持居住环境空气流通，避免家庭成员交叉感染。老年病例则需要严密观察病情的变化趋势［21］。

4.1.3 中医治则治法吸收了大量少数民族医药经验的云南中成药在防治重大传染病方面具有相沿成习、多法并用、用法简洁、疗效显著等独特优势，为云南的传染病防治工作做出了重大的贡献，云南防控重大传染病的一条宝贵经验就是应用中成药防治传染病［22］。在中医理论指导下，辨证应用中成药防治时行感冒是取得疗效的关键。时行感冒以未病先防、扶正祛邪、三因治宜为治疗原则；以祛邪解表为基本治法。

4.2 辨证论治

4.2.1 风寒证治疗方法：疏风散寒解表。基础中成药推荐：以下中成药任选1种。风寒感冒颗粒：口服，每次1袋，每日3次。伤风停胶囊：口服，每次3粒，每日3次。风寒感冒宁颗粒：开水冲服，每次18 g，每日3～4次。联合用药推荐：选择1种以上基础中成药，根据病情再选择以下1种中成药联合服用。伴大便稀溏者推荐：藿香正气水、藿香正气片、藿香水、藿香正气丸、藿香正气胶囊。伴肢体酸楚甚者推荐：感冒苏风丸。伴咳嗽甚者推荐：通宣理肺丸、通宣理肺片、消炎止咳片、宁嗽露糖浆、止咳丸。

4.2.2 风热证治疗方法：疏风清热解表。基础中成药推荐：以下中成药任选1种。风热感冒颗粒：口服，每次1袋，每日3次。银翘解毒片：口服，每次4片，每日2～3次。银翘解毒丸：口服，每次5丸，每日3次。羚翘解毒片：用芦根汤或温开水送服，每次4片，每日2次。四季感冒片：口服，每次3～5片，每日3次。或遵医嘱。桑菊感冒片：口服，每次4～8片，每日2～3次。联合用药推荐：选择1种基础中成药，再根据病情选择以下1种中成药联合服用。伴发热，体温超过38℃者：小柴胡颗粒、感冒退热颗粒、柴胡注射液。伴干咳无痰甚者：百合固金丸、玄麦甘桔颗粒、复方岩白菜素片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、止咳丸。伴咳嗽痰黄甚者：橘红丸、五粒回春丸、清肺抑火片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、鞘蕊苏口服液、蛇胆川贝液、柴黄片、风热咳嗽丸。伴咽喉疼痛甚者：蒲地蓝消炎片、炎可宁胶囊、穿心莲片、复方穿心莲片、莲芝消炎片、抗扁桃腺炎合剂、玄麦甘桔颗粒、复方公英片、余甘子喉片、板蓝根片、复方南板蓝根片、板蓝根颗粒、银黄口服液、腮腺炎片、苦胆草片。

4.2.3 暑湿证治疗方法：疏风祛暑、化湿解表。基础中成药推荐：以下中成药任选1种。十滴水：口服，每次2～5 mL，儿童酌减。藿香正气胶囊：口服，每次4粒，每日2次。藿香正气水：口服，每次5～10 mL（半支至1支），每日2次，用时摇匀。藿香正气片：口服，每次4～8片，每日2次。四季感冒片：口服，每次3～5片，每日3次。或遵医嘱。联合用药推荐：选择1种基础中成药，再根据病情选择以下1种中成药联合服用。伴发热，体温超过38℃者：小柴胡颗粒、感冒退热颗粒、柴胡注射液。伴干咳无痰甚者：百合固金丸、玄麦甘桔颗粒、复方岩白菜素片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、止咳丸。伴咳嗽痰黄甚者：橘红丸、五粒回春丸、清肺抑火片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、鞘蕊苏口服液、蛇胆川贝液、柴黄片、风热咳嗽丸。伴咽喉疼痛甚者：蒲地蓝消炎片、炎可宁胶囊、穿心莲片、复方穿心莲片、莲芝消炎片、抗扁桃腺炎合剂、玄麦甘桔颗粒、复方公英片、余甘子喉片、板蓝根片、复方南板蓝根片、板蓝根颗粒、银黄口服液、腮腺炎片、苦胆草片。

4.2.4 寒包火证治疗方法：疏风散寒、兼清里热。基础中成药推荐：以下中成药任选一组。伤风停胶囊联合玄麦甘桔颗粒或清肺抑火片。风寒感冒颗粒联合玄麦甘桔颗粒或清肺抑火片。联合用药推荐：选择一组基础中成药，再根据病情选择以下1种中成药联合服用。发热，体温超过38℃者：小柴胡颗粒、感冒退热颗粒、柴胡注射液。暑湿甚者：十滴水、藿香正气胶囊、藿香正气水、四季感冒片。干咳无痰甚者：百合固金丸、复方岩白菜素片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、止咳丸。咳嗽痰黄甚者：橘红丸、五粒回春丸、清肺抑火片、川贝枇杷糖浆、川贝末胶囊、鞘蕊苏口服液、蛇胆川贝液、柴黄片、风热咳嗽丸。咽喉疼痛甚者：蒲地蓝消炎片、炎可宁胶囊、穿心莲片、复方穿心莲片、莲芝消炎片、抗扁桃腺炎合剂、玄麦甘桔颗粒、复方公英片、余甘子喉片、板蓝根片、复方南板蓝根片、板蓝根颗粒、银黄口服液、腮腺炎片、苦胆草片。

4.3 调护与预后

适当体育锻炼，加强营养，促进机体修复；避风寒、慎起居；一般预后良好。

4.4 内科基础治疗

“四早治疗原则”即早发现、早诊断、早隔离、早治疗。主要采取支持及对症治疗措施。降低病死率的关键在于危重症患者的早期识别与及时救治。对于普通非重症流感患者，待病原学确诊之后再对症行抗病毒等支持治疗，而面对急诊危重症流感患者，则应在病原学结果确认之前，发病48 h以内尽快启动经验性抗病毒等支持治疗［23-25］。对于起病超过48 h的危重症患者，仍应持续予以抗病毒治疗［24］。

4.4.1 一般治疗慎起居以静卧休息为佳，调饮食以清淡营养为上；隔离至热退且发病症状得到缓解，防止病情加重；密切观测患者神志情况、生命体征、液体平衡、血常规生化、电解质代谢等。

4.4.2 对症治疗退热：首选物理降温，若患者有明显的出血症状或倾向，则应禁止使用酒精擦浴降温退热。谨慎使用阿司匹林等可能出现严重并发症的解热镇痛类药物。补液：首选口服补液，可予患者适当进食以流食为主，如患者频发呕吐、进食困难或血液灌注差，应及时从静脉通路给予补液，维持水/电解质等内环境平衡稳定。

4.5 预防［21］

广泛宣传预防流感的相关知识，提高患者、家属及其陪护人员的自我防护意识，通过正确规范的防护进一步减少疾病的传播风险。候诊室必须常规备置一次性医用防护口罩，提供给流感高发季节时来院就诊的发热、咳嗽患者。患者打喷嚏或咳嗽时，如未佩戴医用防护口罩应使用纸巾、毛巾等遮挡住口鼻，随即洗手，避免喷嚏、咳嗽后用手揉擦眼睛及口鼻。医用防护口罩能够及时有效地阻止病毒通过空气传播侵入人体，可持续佩戴6～8 h，如遇污染或潮湿，受血液、分泌物、体液污染后，应及时更换。

加强对医务人员的宣传、培训，提高自我防护意识和防护能力，在自愿基础上接种流感疫苗。工作时间应合理高效、弛张有度、避免过度劳累。在工作时，医务工作者要严密做好个人防护措施，重视手卫生。每接触患者后随即进行手部清洗消毒。如需采集、接触病患血液、体液、分泌物、排泄物等污染物时应戴手套，完成工作后脱去手套应立即洗手。接触重症流感患者时个人防护装备包括手套、鞋套、防护服、护目镜和呼吸保护装备N95口罩。

目前针对流感病毒最有效的预防措施是高危人群接种流感疫苗。

在重大传染病的防治工作中，云南中成药通过广泛汲取民族医药经验，积极发挥重大作用。云南省中医药学会中医急症专业委员会组织省内来自昆明、曲靖、昭通、保山、普洱、德宏、丽江等16个地区三级中医医院、二级中医医院、社区医院、乡镇卫生院的中医急症、肺病及全科医学专家，结合云南省流行性感冒发病情况，总结云南流行性感冒中医发病规律、证候特点、辨证规律，以及具有云南民族特色的中成药临床验证效果，形成《时行感冒云南中成药应用专家共识》，供同道参考，并冀在临床实践中不断进一步修订完善。

项目负责人：叶建州（云南省中医医院）

叶勇（云南省中医医院）

共识执笔人：姜丽娟（云南省中医医院）

吴英（云南省中医医院）

唐彬（云南省中医医院）

杨滨枚（云南中医药大学）

共识意见投票专家（按姓氏笔画排序）：

刀琳方锐平王怀体王崇坚刘明

叶建州叶勇史文付蕾朱虹江

李晓杜义斌杜玉梅肖弘李光

李绍鹏李俊贤李勇坤吴英吴向农

罗树荣杨雪松杨国金周学良庞永诚