胡雪原 李 兵 李鸿涛

（中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700）

叶天士（1667-1746年），名桂，号香岩，江苏吴县人，清代著名医家，首创“卫、气、营、血”辨证大纲，系统地阐释了温病发生、发展和传变的规律和论治原则，丰富与发展了外感热病辨证论治体系，并总结出救治诸多热病急危重症的宝贵经验。现对叶氏治疗热病痉厥的辨治经验与特色做一简要探析。

1 概念及范畴

热病痉厥的“热病”指外感热病，是感受四时不同邪气而引发的多种急性发热性疾病的总称。现代医学认为，主要为由细菌或病毒感染而引起的以发热为主的急性传染病［1］。“痉厥”的痉与厥，清代以前往往分而论之。项背强直、甚则角弓反张为痉；突然昏倒，不省人事，手足逆冷而为厥。痉厥这一概念，即既痉且厥，是温病发展到一定阶段的危重证候，由温病学家叶天士首次提出，其成因颇多，总以温热病引起的痉厥最为常见。虽然临床中伤寒病高热极期亦可导致痉厥的发生，但却不及温病为急为多。

热病痉厥对于小儿而言，称为“急惊风”，与现代医学所称“小儿外感发热惊厥”相似，属热性惊厥的范畴。临床以高热神昏，伴四肢抽搐为主要症状。叶天士讲“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，小儿肌表不固，感邪由表入里，郁而化热，热盛则逆传心包、引动肝风。成人热病痉厥，多指由急性传染病，如流行性脑脊髓炎、流行性乙型脑炎等引发的脑炎，或感染性疾病，如病毒性肺炎、痢疾等所引起的中毒性脑病，临床中往往高热伴发神昏、抽搐。

叶天士认为，热病急重时期厥证常与痉证同时或先后出现，并名其为痉厥证，如邵新甫在评《临证指南医案·痉厥篇》中讲“厥者，从下逆上厥之病也。痉者，明其风强之状也，所以二字每每并言”［2］，并进一步提出邪热耗阴而伤及络脉，肾精虚亏而致“阴下竭，阳上厥”的阴亏致厥［3］，足可见叶氏对热病痉厥的认识和治疗有独到认识。

2 病因病机

2.1 病因 痉厥是外感热病发展到危重阶段的证候，热邪是其主要致病因素，临床表现为发热伴神昏不醒，四肢抽搐，或伴有热深厥深、手足逆冷。叶氏在《临证指南医案·温热》中阐释为“温邪……内风肆横，肢掣瘛疭，邪闭心胞络中，痰潮神昏，乃热气蒸灼，无形无质”。

2.2 病位 叶天士认为，此病独重在肝，“厥阳挟内风上逆，遂成痉厥”，盖肝者将军之官，肝气一逆则诸气皆逆。正如《素问·至真要大论》言“诸风掉眩，皆属于肝”。叶天士在《临证指南医案·肝风》中阐释了肝为“风木之脏，相火相寄”。

2.3 病性 外感热病中，往往多为温热之邪挟风、湿等致病因素由外入里，热盛化火，引动肝风，风火相煽，遂成痉厥，此为实热。热病后期，邪热久留，肾水亏不能涵养肝木，阴亏而生内热，液耗则虚风内动，亦可产生痉厥。表现为热势不甚，脉细而数或虚而无力，神昏气竭。即《临证指南医案·痉厥》中“厥从肝起，其病在下，木必得水而生，阴水亏，斯阳风烁筋，而络中热沸即厥”的阴亏致厥。

3 分型辨治

在《临证指南医案》中，叶天士将外感热病的痉厥总结为温邪劫液、郁热内阻、暑温内陷、湿热痞结、因疟致厥、疫毒闭窍和液虚风动7种证候加以辨治。

3.1 温邪劫液，风阳内动 此类主要指新感温热或燥热之邪，如风温、冬温、秋燥等。《临证指南医案·肝风》言“温邪深入营络，热止，膝骨痛甚。盖血液伤极，内风欲沸，所谓剧则瘛瘲，痉厥至矣”。温热之邪最易伤津，伤津耗血，血虚生风则手足瘛瘲，神昏痉厥。叶氏在继承仲景复脉汤的基础上，去姜等辛热之品，配合生鳖甲汤治疗营阴亏耗。叶氏讲“养胃汁，熄肝风，务在存阴”，肝肾津液未伤，但胃津损伤亦可导致痉厥，亦复脉汤法去人参、桂枝、干姜。若阴虚内热甚者，叶氏则重用阿胶、鲜生地等清热养阴。在温邪劫液，风阳内动的8个医案中，有5个医案记载了叶氏使用白芍，可见叶氏重用柔药清络热而息风。

3.2 郁热内阻，时气引动 此类主要指伏邪内发，如春温、温热等。《临证指南医案·痉厥》谢案指出“热郁于内，则机窍不灵。春令升泄，木火化风旋扰。瘛瘲搐搦，有癫痫之虑”。热邪郁遏在里，肝火趁春令风温之时化风旋动而为痉，以瘛瘲抽搐为主症兼身热神昏。叶氏治疗此证抓住病机，选生地黄、犀角、丹参、竹沥、石菖蒲清心凉血，开窍豁痰。随病邪郁闭日久又出现“欲渴饮”“大便两旬不解”等阳明腑实与痉厥并见的证候，而便秘乃是虚实夹杂，血虚而热结在血分。叶氏根据“厥应下之”的理念，选用张子和玉烛散，治疗血虚热结，便通热去，厥逆自除。

3.3 暑温内陷，闭阻胞络 此类主要指暑温，暑兼湿热，其气通心，《临证指南医案·痉厥》杨案中指出“暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪逆传入营，遂逼心胞络中，神昏欲躁，舌音缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉”。暑温邪气过卫入营，舌为心之窍，邪热内陷心包则神昏舌蹇，热盛动风，风火相煽则痉起。叶氏选用犀角地黄汤加减并化服至宝丹，意义在于清血热、开心窍、清神识。《临证指南医案·痉厥》唐案指出“积劳伏暑，欲寐时，心中轰然上升，自觉神魂缥缈。此皆阳气上冒，内风鼓动，所以陡然昏厥”。此案系典型的暑热内陷，闭阻胞络，叶氏选用白虎汤方清阳明暑热，并加生地黄、麦冬、竹叶心清心包络郁闭。仲景云，湿家大忌发散，汗之则变痉厥。初病暑热损伤正气，叶氏多选用犀角、玄参、生地黄、连翘、鲜菖蒲、金银花、川贝母等清肺轻剂清热养阴，若湿中热气横冲心胞络或入下焦，则选用至宝丹、紫雪丹、牛黄清心丸等芳香利窍，“通三焦以清神明”。待神识苏醒后治以清凉血分，如细生地黄、竹叶心、玄参心、二冬之类。

3.4 湿热痞结，升降紊乱 此类主要指湿温、伏暑，或痢疾等湿热类外感热病。湿邪遏阻，热自内伏。湿热胶结，正气与之相搏，心神被蒙；清浊不分，气机升降受阻。《临证指南医案·痢疾》陆案中指出“湿热内蕴，中焦痞结，阳气素虚体质，湿注自利不爽，神识昏乱，将变柔痉”。湿热痞结中焦，流注下焦则为痢，上蒙心窍则为厥。叶氏选用黄芩、黄连、枳实清热燥湿，人参、干姜、石菖蒲，补虚的同时开窍醒神，寓通于补。湿浊热毒蕴结肠中导致脾胃升降失常逐渐演变为噤口痢，见“脉左细数，右弦。干呕不能纳谷，腹痛里急后重，痢积不爽”。这是痢疾发展过程中较为严重的阶段，叶氏选用黄芩、川连苦寒清解，白芍养阴益气，金银花清热解毒，选木香苦泄温通，通理三焦。清热解毒的同时又配干姜、山楂开胃通腑，直达下焦“必痛缓胃开，方免昏厥之变”。

3.5 因疟致厥，热深厥深 此类主要指疟疾。凡疟病发生，主要由于感受疟邪瘴毒，可同时兼外感风寒暑湿等邪气，并以暑湿居多［4］。因疟致厥常出现寒热往来、高热昏谵和热深厥深的症状。热深厥亦深，切不可发散消导，否则将导致津液被劫，气机结闭，“郁遏不通，其热愈甚”，当用犀角、竹叶、连翘、玄参、金银花等清开热结，以防痉厥。《临证指南医案·疟》张案指出“舌赤，烦汗不寐，肢体忽冷，乃稚年瘅疟，暑邪深入所致……热甚而厥，幼稚疟症皆然”。此证即因疟而热甚致厥，叶氏选用竹叶石膏汤去人参、半夏清气分热盛，并加入知母配竹叶透营转气，热除则厥止。若因正虚而疟邪深陷，则选取草果、乌梅、人参、知母、半夏等调和正气，托邪外出。

3.6 疫毒兼秽，闭窍致厥 此类主要指温疫，叶天士认为“疫疠秽邪从口鼻吸受，分布三焦，弥漫神识”，瘟疫之为病，并非外感六淫所致或内伤劳倦所伤，而是感受疫疠之气。肺居高位，开窍于鼻，外合皮毛，风热疫邪从口鼻或肌表侵入，逆走膻中，则病势凶险“最怕窍闭神昏之象”，并且强调“疫毒传染之症，不与风寒停滞同法”，应使用犀角、菖蒲、金银花、郁金、金汁等及早开泄疫毒邪秽，以防结闭。必要时则兼进至宝丹，于清热解毒之中佐以芳香宣窍，驱浊逐秽，方免痉厥之害。叶氏认为痘疹系内蕴湿热，外感时邪病毒而发一种温热疫病［5］，《临证指南医案·痘》中周案指出“热闭心胞络中，目绽，口开，舌缩，两手撮空，发痉，溺通便涩。血分大伤，九日险期”。痘毒热邪逆传心胞，窍闭动风而神昏痉厥者，酌加紫雪丹，用开水冲调慢慢服下。

3.7 热耗阴津，液虚风动 热病日久，不耗肾液，必伤胃津，津液亏耗，不能滋养心阴，心神内闭而致厥；不能濡养肝阴，筋脉软短而致虚风内动。1）肝肾阴虚：温热之邪侵入厥阴肝经，阴液亏虚而风阳内动，叶氏用生地黄、天冬、阿胶、鸡子黄、知母等滋阴清热。若火热之极致阴液交涸，“当食甘以缓之”，使用甘麦大枣汤加阿胶，以甘味之品，缓肝之气急。若热甚以致阴精耗损，伤及肝肾，叶氏选用制首乌、生地黄、枸杞子、茯神、天麻、菊花、石斛等，一方面滋补肝肾精血，一方面清热平肝。若真阴既伤，风阳尚动者，加入牡蛎、龙骨、鳖甲等介类有情之品镇阳摄阴。2）肝胃阴虚：《临证指南医案·痫痉厥》吴案记载“冬月伏邪，入春病自里发。里邪原无发散之理，更误于禁绝水谷，徒以芩连枳朴，希图清火消食，以退其热，殊不知胃汁再劫，肝风掀动，变幻痉厥危疴”。叶氏使用阿胶、生地黄、天冬、川石斛、鸡子黄、玄参心以清热救阴，宜胃阴而伏肝。又《临证指南医案·痉厥》龚案中指出“诸厥皆隶厥阴，疝瘕，心热胁胀，中消便难。乃肝阳内风，妄动消烁，犯及阳明矣。经言治肝不应，当取阳明。肝胃一脏一腑相对，不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也”，均体现了叶氏治厥“治肝不应，当取阳明”的思想。

4 治疗特色

4.1 注重早期，预防厥变 温病的发展过程中，初期以发热、汗出、口渴、谵语等证候为主，若初期“发热”的症状没有得到控制，病情则如星火燎原般演变成神昏、斑疹、痉厥等危重证候［6］。上工治未病，叶氏善于审查病因，在温病初期和中期就采取措施防止痉厥，观叶氏医案中多有记载。《临证指南医案·呕吐》何案中指出“寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚，热邪内结，体虚邪实，最防痉厥”。又如《临证指南医案·暑》毛案指出“宿病未罢，而暑热秽气上窍侵入，三焦混淆，恐内闭变现痉厥”。叶氏选用姜汁温胃止呕，枳实味厚通降，以达护阳驱浊的功效。《临证指南医案·痢疾》陈案中说“温邪经旬不解，发热自利，神识有时不清。此邪伏厥阴，恐致变痉”。方选白头翁汤加黄芩、白芍清热解毒，凉血止痢，预防痉厥。在《临证指南医案·痫痉厥》中指出“伏邪经旬，发热不解，唇焦舌渴，暮夜神识不清。虑其邪陷心胞，有痉厥之变”。为防止热邪逆传心包，机窍不灵，则选取犀角、竹叶、鲜石菖蒲、连翘等清热凉血药以清心开窍，防止厥变。由此可以看出，一旦出现致厥先兆如神昏谵语、大汗、高热不解、舌缩等，叶氏擅于根据病情需要对症下药，截断病机，防止厥变［7］。

4.2 急症急夺，芳透开窍 痉厥的出现，表明肝风内动，其邪热炽盛者为实证，阴液耗伤者为虚证。正如《素问·调经论》所言“血之与气，并走于上，则为大厥”。叶氏认为肝风内动引起气机逆乱，从下逆上亦谓之厥，阳气与内风相结，逆变为痉者是发惊之源，名其风强之状也。温热之毒为患，必然导致发热，热盛津液被劫，或闭阻心包之络，可见热邪随逆上之气闭塞心包或孔窍是此种痉厥的病机关键［8］。气分热邪逆传入营，逼于心包络中，用鲜生地黄、石菖蒲、连翘、金银花等清热轻灵之品以清内热，病情重则使用至宝丹、紫雪丹芳香开窍，“清里热必兼芳香，开里窍以醒神识”。

4.3 固护正气，善用滋潜 叶氏认为“肝为刚脏，非柔润不能调和”。在《临证指南医案·中风》沈案中有言“脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言謇。均因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐。倘加昏厥，将何疗治？议用仲景复脉汤，复脉汤去姜、桂”。又《临证指南医案·痉厥》毛案中曰“瘦人而病温热，神呆舌赤，诊脉时，两手牵掣震动。此津液受劫，肝风内鼓，是发痉之原”。这两个医案病因均是阴液亏虚而内风震动，热病最忌温燥，而贵在护阴，叶氏在继承仲景复脉汤的基础上去参、桂、姜等温燥动药，加上鸡子黄、白芍，滋阴养血，取其柔肝息风之功效，根据证候加入鳖甲、牡蛎等育阴潜阳，抓住肝肾阴虚病机，加减化裁。不可滥用攻下清热之药，恐伤及正气。叶氏在《未刻本叶氏医案》中言“俾得阴阳交恋，不致离二，则厥逆自止”。热甚日久，肾水损耗，不能上滋肝木致阳亢不潜，阴阳不相交和而致厥起。叶氏治疗痉厥贯穿着顺接阴阳，调理气机的精神，选用阿胶、生地黄、鸡子黄等滋阴之品中加入牡蛎、龙骨介类潜阳以填实之，“用咸味入阴和阳”，育阴之中潜阳缓急；方用甘麦大枣汤中加入阿胶，扶阳之中维阴镇摄。

5 小 结

热病痉厥，发病迅速，病情严重，若失治误治则预后不良。叶氏在《伤寒论》寒厥、热厥基础之上，创新发展了肝阳化风、伏热内发、暑邪内陷、湿秽蒙窍、疟疫化毒等导致痉厥的治疗，根据病机选方用药，灵活加减，实证痉厥以清热解毒，芳香开窍，辟秽化浊为主，虚证痉厥则滋阴潜阳兼调理气机。叶氏对于热病痉厥的病因病机、辨证施治、选方用药等方面见解独到，经验丰富，尤其是选药组方精当，为现代中医药救治急性热病危重症提供了很好的借鉴。