陈明祺 史锁芳

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

近年来，笔者通过学习《黄帝内经》《伤寒论》等经典著作认识到，五运六气理论反映了“天人相应”的整体观念和自然观，基于五运六气思想，从“六经病欲解时”入手，治疗ICU危重症患者定时发热、腹胀、喘促等，每获良效，颇有收获，深受启发。现就结合应用六经病欲解时思想辨治ICU重症患者定时发热的经验与病案作一分享汇报，如有不足之处，还望同道指正。

1 理论渊源及介绍

“六经病欲解时”出自张仲景《伤寒论》，源于《黄帝内经》“天人相应”理论。《灵枢·岁露》云“人与天地相参也，与日月相应也”。《素问·气交变大论》云“善言天者，必应于人”，认为自然界发展变化的一般规律同人体生理变化的一般规律具有一致性，其核心思想即是天人合一［1］。而六经之三阴三阳与天地相应，各有气旺主时，这些不同的时辰则代表了大自然阳气的盛衰，与六经的气血盛衰紧密关联，即是天人相应思想的体现［2］。正如《素问·脏气法时论》说“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，其所不胜而甚，至其所生而持，自得其位而起，必先定五脏之脉，乃可言其间甚之时，死生之期也”。

六经病都有“欲解”的时间范围，如《伤寒论》第9条“太阳病欲解时，从巳至未上（9∶00～15∶00）”；第193条“阳明病欲解时，从申至戌上（15∶00～21∶00）”；第272条“少阳病欲解时，从寅至辰上（3∶00～9∶00）”；第275条“太阴病欲解时，从亥至丑上（21∶00～3∶00）”；第291条“少阴病欲解时，从子至寅上（23∶00～5∶00）”；第328条“厥阴病欲解时，从丑至卯上（1∶00～7∶00）”［3-4］。三阴三阳各在其所主经气的时向内，如经气旺盛，阳气充盛，则正能胜邪，疾病易于向愈。反之，如果经气力弱，阳气不足，邪气盛则发病甚至症状加重。因此，在某一经阳气旺盛的主时之时治疗该经疾病，借助天势，顺势而为，则能促进病邪外出，利于疾病向愈［5］。

古人以天干地支作计时，子时为夜半，午时为日中，共分为12个时辰，每个时辰2 h，共24 h。六经病欲解时每个条文以3个时辰为标准。以昼夜分，三阳病的欲解时共计9个时辰，三阳经应昼（3∶00～21∶00），三阳经的“欲解时”都在白昼，共18 h。纵观三阳欲解时，始于寅，终于戌，其过程反映了阳气于外的升降状态，其中少阳欲解时代表阳气之初升，太阳欲解时代表阳气升至极，阳明欲解时代表阳气转降。太阳病多为表寒，阳明病多为里热，少阳病则半表半里，三阳经“欲解”时辰相互序贯、互不相交。三阴经应夜（21∶00～7∶00），三阴经的“欲解时”多在夜间，共10 h。纵观三阴欲解时，始于亥，终于卯，其过程揭示了阳气于内的升降状态，太阴、少阴、厥阴三经相续，共同完成阳气在体内降极而升的过程。三阴病因里虚寒症始终贯穿其间，三阴病“欲解”时辰互有重叠，交叉共用［6］。

六经病欲解时还寓有“开、阖、枢”时相。《伤寒论》并未明确提出六经的“开、阖、枢”理论。《素问·阴阳离合论》云“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖。少阳为枢……是故三阴之离合也。太阴为开，厥阴为阖。少阴为枢”。三阴三阳代表了阴阳气的盛衰变化，也是自然界阴阳离合的6种状态。《素问·阴阳离合论》云“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”［7］。三阴三阳各有其位向代表，分别具有“开、阖、枢”的功能。三阳是指：太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”；阳明在西北方，阳气渐收，藏合于阴，故为阳之“阖”；少阳在东南方，夏至太阳回归，阴阳转枢于此，故为阳之“枢”。三阴是指：太阴在西南，夏至以后，阴气渐长，故为阴之“开”；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”；少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为阴之“枢”。证实“六经欲解时”与“开阖枢”的时间定位相关［7-9］。张景岳所谓“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也；阳明为阎，谓阳气蓄于内，为三阳之里也；少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”“太阴为开，居阴分之表也；厥阴为阖，居阴分之里也；少阴主枢，居阴分之中也。开者主出，阖者主入，枢者主出入之间”，掌握了三阴三阳“开、阖、枢”理论，根据阴阳盛衰状态调整治疗，即可以“阴阳自和必自愈”（第58条）［10-12］。

正确理解“六经病欲解时”的内涵意义，对于临床疾病诊断、辨证论治、判断疾病转归及遣方用药，具有重要的临床意义，值得进一步深入研究和学习。

2 典型病案

2.1 骨折后重症肺炎伴发热（“厥阴病欲解时”） 患某，男性，75岁，因“右膝疼痛伴活动不利1年余，加重2月余”拟“膝关节病右膝骨性关节炎伴屈曲畸形”于2019年7月30日经门诊收治本院骨伤科。入院后因高热，体温最高39.5℃，呼吸衰竭于次日转入ICU。予以气管插管、机械通气、抗感染、抗休克等综合抢救治疗，症情逐渐改善，但患者仍有发热，体温38.3～39.1 ℃，以2∶00～7∶00为主，从六经病欲解时论治，属于厥阴欲解时，拟方以乌梅丸为主，拟方：乌梅30 g，花椒12 g，细辛3 g，黄连5 g，黄柏15 g，干姜15 g，制附子15 g，官桂10 g，党参15 g，当归15 g。共3剂，浓煎，每日1剂，分2次鼻饲。药后次日即未再发热，适时予拔除气管插管，后予以出院回家休养，择期骨科手术。

按：本案患者发热，余无苦诉。根据其发热时向以2∶00～7∶00为主，符合“厥阴病欲解时”，此时为两阴交尽、由阴出阳之时间节点。柯琴言“阴之初尽，即是阳之初生”。此时段易于出现阴阳气不相顺接，阴阳失调的情况。“阴阳各趋其极，阳并与上则热”，治当守阴助阳，乌梅丸深得其法。本例患者按照“厥阴病欲解时”（丑至卯上），处以乌梅丸方获得意外效果。乌梅丸是厥阴病主方，酸苦辛并进，寒热并用，邪正兼顾，调和气血阴阳。正如陈修园所云“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”。乌梅味酸气温平，“能敛浮热”“主下气，除热烦满，安心”；黄连、黄柏味苦性寒，直折阳气外越之势，使阳气内敛；细辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛热温阳散寒；人参补气助阳；当归养血补肝之体。全方寒热并用，攻补兼施，刚柔并济，以达守阴助阳之效。

2.2 多系统萎缩伴发热（“厥阴病欲解时”“少阳病欲解时”） 患某，男性，62岁，因“进行性肢体活动障碍8年，加重伴反复发热2年余”拟“1）多系统萎缩；2）继发性帕金森综合征；3）肺炎（气管切开术后）”于2019年4月1日收治ICU。入院后从痿证、从虚证及久病瘀血阻络等论治，分别予补益肝肾、益气养阴、甘温除热、清热利湿等论治均不见效。2019年4月1日诊时见症：气管切开机械通气，不能言语，四肢瘫软废萎，神志清楚，痰多色黄质黏。发热，体温波动在36.7～38.2℃，考虑患者四肢痿废，肢体活动障碍，久病卧床，反复发热，面色潮红，舌红，苔薄少，脉弦细，为久病本虚，宜益气滋阴治疗，又结合患者发热以后2∶00及8∶00～9∶00为高峰，从“六经病欲解时”论治，属厥阴及少阳，故以柴胡汤和解少阳，以乌梅丸治厥阴以调阴阳为治法，具体方药：柴胡15 g，黄芩15 g，牡丹皮15 g，茯苓皮15 g，麸炒白术 15 g，炙甘草6 g，泽泻15 g，乌梅30 g，蜀椒10 g，川黄连5 g，桂枝6 g，细辛3 g，生大黄10 g，生地黄15 g，炒白芍15 g，当归20 g，麦冬15 g。共3剂，浓煎，每日1剂，分2次鼻饲。二诊时患者发热凌晨6～9时为主，夜间发热消退，仍有少阳经证，前方去乌梅丸，加柴胡、黄芩、青蒿等和解退热治疗，患者四肢浮肿，予黄芪、猪茯苓、泽泻、白术等健脾利湿，具体方药：炙黄芪20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，麸炒白术10 g，党参15 g，法半夏10 g，柴胡10 g，青蒿15 g，红枣15 g，黄芩10 g，甘草6 g。共3剂，浓煎，每日1剂，分2次鼻饲。服用3剂即退热，且浮肿消退，予以出院。

按：本案例起初，从萎证、虚证及久病瘀血阻络等论治，先后予补益肝肾、益气养阴、甘温除热、清热利湿、活血化瘀论治均不见效。后弃脏腑经络等辨证，仅以患者发热出现及加重时向，从六经病欲解时论治，夜间2∶00出现发热，当以厥阴论治，予以乌梅丸守阴助阳，又8∶00～9∶00出现高热，属“少阳欲解时”，实为阴气渐衰、阳气渐生之时，少阳枢机郁而不达，发热不退，故当顺应天地生发之气，运用小柴胡汤以助阳气生发，使枢机调达，故获佳效。

2.3 车祸后神昏高热案（“阳明病欲解时”“少阳病欲解时”） 患某，女性，44岁，因“车祸外伤后意识不清2月余”以“中医：创伤病（气滞血瘀证）。西医：脑外伤后综合征。”于2019年8月6日收治本院脑外科。2019年8月9日夜间因高热、呼吸喘促、痰多、休克转入ICU抢救治疗。考虑患者颅脑外伤术后，高热，发热以9∶00及15∶00左右为甚，体温38.9～39.3℃，伴呼吸喘促，腹部膨隆，触之稍硬，入夜后有呕吐，舌紫暗有瘀斑，苔薄，脉弦涩，结合患者发热时相及腹部症状，当属少阳阳明合病，从六经病欲解时论治，予大柴胡汤化裁：柴胡 6 g，麸炒枳壳 12 g，川芎 15 g，燀桃仁 15 g，红花10 g，桔梗6 g，生地黄10 g，川黄连6 g，当归尾15 g，丹参15 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，姜厚朴10 g，炙甘草6 g。共3剂，浓煎，每日1剂，分2次鼻饲。服用3剂即解出较多恶臭大便，腹胀、呼吸喘促缓解，热退，后转至本院脑外科手术治疗。

按：本案车祸后神志昏聩月余，从腹部膨隆、触之硬满，有阳明经证，且15∶00左右发热，属“阳明欲解时”。尤在泾曰“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热发于日晡，阳明病解亦于日晡。则申酉戌时为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也”。此时发热意味着阳气合降受阻，故用小承气汤通泄阳明以利阳收阴，恢复阳明之“合”。阳明热不得泄，当予小承气汤通泻阳明即可见效。

2.4 慢阻肺急性加重伴发热案（“阳明病欲解时”“少阳病欲解时”） 患某，女性，82岁，因“反复咳嗽气喘10余年，加重伴意识不清3 h”拟“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”于2019年9月28日经急诊收治ICU。诊时患者呼吸喘促，痰多，发热，6∶00、17∶00时许高热，体温38.5～39.0℃，且患者腹胀如鼓，叩诊鼓音，大便少，从六经病欲解时论治，当属少阳、阳明，予大柴胡汤加减论治：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，麸炒枳实15 g，生大黄 10 g，生白术 15 g，炒白芍 15 g，甘草 9 g，红枣10 g，生地黄20 g。共3剂，浓煎，每日1剂，分2次鼻饲。药后次日即未再发热，顺利撤机拔管后，予以出院。

按：患者发热，以6∶00、17∶00为主，如前案当从少阳、阳明论治。大柴胡汤方寓“左升右降”之意，以小柴胡升少阳，小承气降阳明，起到调节气机升降之功用，使经气畅达，阳气得发，而热自解。正所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。

3 体 会

“六经病欲解时”在判断定时发热的邪正相争状态、明确病势趋向以及指导选方用药等方面具有重要的临床指导价值和意义。在临床辨治定时发热中，可以依据发热出现、高峰等时间，遵从六经所主时向，顺势而为，以实现退热的效果。

中医治病强调整体观念，临床辨证论治十分注重四诊信息采集和病因病机分析，但危重症往往因感染重、意识不清、气管插管或切开等，难以表达并提供准确的主症、兼次症，舌苔亦难以观察，临证辨证论治困难。结合五运六气思想，依从六经病欲解时论治，依时而治，摆脱了辨病、辨证、四诊信息难以获得的束缚，尤其适合ICU危重症患者发热的论治，且临床疗效显著。

需要注意的是，“欲解时”并非独指向愈，亦有发作或加重，当辨明时相，调整阴阳，顺势而为。“六经病欲解时”实为仲景《伤寒论》六病之大纲，六经每经病都有“欲解时”，提示六经之病在一日当中均有一个欲解的时向范围，于所处经气旺盛之时，借助天时顺势而为，则易于驱邪外出，疾病易于向愈。但如果在经气旺盛之际未能顺利驱邪于外，则有可能疾病该解而未解，甚至加重［13-14］。因此，运用“六经病欲解时”，必须深入学习《黄帝内经》《伤寒论》原文内容，才能掌握五运六气的深刻内涵，才能准确理解“欲解时”蕴含有“解”或“不解”之分。

临证中还需注意“欲解时”尚有重叠。依据三阴三阳经所处时向，三阳经欲解时前后衔接，并未重叠，但三阴病欲解时仅有5个时辰，存在重叠情况。太阴、少阴病重叠于子时与丑时，少阴、厥阴病重叠于丑时及寅时，且三阴经病“欲解时”共同重叠于丑时，临床施治易于困惑，难以确定和选择从哪一经时向施治［15-16］。针对三阴经时间重叠之困惑，结合长期临证经验，笔者认为，每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病欲解时以亥时为要、少阴病欲解时以子时为要、厥阴病欲解时以丑时为要。临证中当谨记并体会。

临证中从“六经病欲解时”论治时，还需要深刻理解阴阳的概念，注重阳气的枢转作用，理解“开、阖、枢”的真正内涵，把握时机，因时遣方用药，因势利导，顺势而发，调节阴阳，实现平衡。

总之，“熟读王叔和，不如临证多”，读中医经典，学百家之长，贵继承创新，多临床应用，满怀自信与豪情，坚定中医自信，多运用、多实践，发挥中医药特色，解决临床难题，为继承与发扬中医做出贡献。