赵进喜 朱立 刘宁 贾海忠 闫军堂 庞博 王世东 南赫 张卓

依据北京中医药大学有关中医经典与临床实践相结合的教学要求，本期“铿锵中医行”由北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家，针对《金匮要略》中《消渴小便不利淋病脉证并治》篇章展开热烈讨论，试图阐明《金匮要略》当中“消渴”的内涵，以及其治则、治法、处方用药等内容，从而能够指导临床实践以提高临床疗效。本期内容谨总结如下。

1 《金匮要略》中“消渴”的内涵

刘宁副主任医师：

“消渴”这个词最早见于《内经》“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，张仲景在《金匮要略》里也多次提到“消渴”。针对“消渴”是不是现代医学的糖尿病，一直存在争论。消渴不能完全等同于糖尿病，它有一部分相当于糖尿病，但应该还是有其他疾病包含在其中。《金匮要略》当中消渴病的核心病机是水饮入内，精微不化，不能布散，不能够收藏，从小便而出，因此所提到的用于治疗“消渴”的方剂都有促进体内气化、促进消化、促进吸收、利水等相应功效。

赵进喜教授：

消渴病有广义和狭义之分，狭义的消渴病就是指糖尿病，而广义的消渴病除了糖尿病之外，还包括出现口渴、多尿等症状的尿崩症、甲状腺功能亢进证、泌尿系感染、前列腺肥大等疾病。《金匮要略》当中的消渴病就属于广义的范畴，因此不能简单地将“消渴”理解为糖尿病。

“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”本条文中的消渴大多数人解释为口渴的症状，但是我们可以进一步拓展来理解，可以认为是在消渴病基础上继发了水气病，同时存在实热证的病机，此时治法应是急下存阴，可以用攻下的方法治疗。现代医学的糖尿病肾病可以参考这个条文来治疗。

“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。”这种情况常见于糖尿病合并泌尿系感染，临床表现为发热、口渴，可以用猪苓汤来治疗。

以上两个条文是较典型的可以用糖尿病及其并发症来解释的有关消渴病的条文，除此之外，还有一些条文是属于现代医学的尿崩症、甲亢等疾病。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”这个条文就有可能是在说尿崩症。

贾海忠教授：

今天重点讨论的是金匮要略《消渴小便不利淋病脉证并治》篇，张仲景为什么把消渴、小便不利、淋病这三个病放在一起来讨论呢？因为这三个病是密切相关的。首先说把“消渴”简单和糖尿病等同起来，这是错误的认识。消渴的“消”字，写作三点水加一个肖，“肖”是末梢，就是小、少的意思，因此“消”就可以理解为水少，“消渴”就可以理解为一种水液不足的疾病。水液不足了就出现小便不利了，小便不利容易出现泌尿系感染。泌尿系感染和尿路结石的病人，医生常常会告诉患者多喝水，说明消渴、小便不利、淋病放在一个篇章当中论述是有道理的。

“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”这个条文既可以理解为糖尿病酮症酸中毒，也可以理解为急性胰腺炎，与《伤寒论》的厥阴病篇提纲证条文就差一 个字，也就是“下之不肯止”与“下之利不止”的差别。

“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”这里的消渴还是口渴的意思，那么体内水少不少呢？“以饮一斗，小便一斗”是指水喝进去就从小便排出，体内还是水少，所以还是要频繁喝水，但是这一篇既不发烧也不拉肚子，水从哪儿丢的呢？全是小便出。那么什么情况下才会出现这种病呢？在临床上最多见的是两种病，一种是尿崩症，另一种是肾性糖尿病，是肾小管损伤后水液大量丢失，最终会出现这种情况。从以上条文可以看出，《金匮要略》当中的“消渴”是属于广义的消渴病范畴。

庞博副主任医师：

“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”这里的“消”就是《内经》里说的“二阳结热谓之消”，结在阳明胃，就消谷了，结在大肠，就大便干了。“气盛则溲数”，什么是气呢？它的脉是浮的，浮就是病位在气分，然后又数，就是气分有热，那么小便就多，小便多就导致了大便干。接下来说“坚数相搏，即为消渴”，就是说二阳结热导致的大便干与气分热盛导致的尿多同时存在，这是消渴病。所以这是消渴病的典型症状，多食、多尿、大便干。

“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”中的“消渴”说的是以尿多为主的病证，这就是传统意义上的内热，内热病机有两种转归，一种是伤阴，一种是耗气。伤阴最典型的临床表现就是“渴欲饮水”，也就是肾气丸证的“以饮一斗，小便一斗”这种情况。伤阴而出现渴之后又有耗气，有一个气化不利的情况，出现小便多的情况，因此用肾气丸治疗，促进气化。

2 《金匮要略》中有关消渴病的论述对后世的影响

赵进喜教授：

《内经》时期强调消渴病病机为内热，病位在胃肠。《金匮要略》中认识到消渴病与脾胃有关，同时与肝肾有关，提出了从脾胃肝肾等脏腑的角度论治消渴病的思路。后世医家在此基础上多有发挥，进一步完善了对消渴病的认识。《小品方》中提出消渴病病人尿有甜味是因为“肾气虚，精微下流故也”，也就是肾虚不能固摄水谷精微。《古今录验方》中明确提出，广义的消渴包括三类，第一类是狭义的消渴，“渴而饮水多，小便数，如脂，似麸片，甜也”也就是糖尿病；第二类是“吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也”，可能是属于西医的乳糜尿；第三类是“渴而饮水不能多，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小”，可能是糖尿病病人出现了心、肾、周围神经等并发症的情况。宋《太平圣惠方》提出了上、中、下三消论。通过以上的发展过程，中医对消渴病的认识不断完善和发展，从而扩大了消渴病的范围。西医对糖尿病的认识也从单一的胰岛功能受损，发展到肝脏、脂肪组织、大脑、胃肠等范围，也是对一个疾病认识不断发展和完善的过程。

无论是《伤寒论》还是《金匮要略》，贯穿始终的核心思想就是辨方证。这里所说的辨方证与后世的一些基于辨病的处方是不一样的。后世的处方例如两地汤、清经汤等都是针对妇科的具体病而设立的。但是《伤寒杂病论》当中的辨方证的处方不是针对某一个病设立的，例如肾气丸既可以治疗男子消渴，又可以治疗妇人转胞，实际上这个方证不是专门为消渴病而设，但是这个方证可以在消渴病当中出现。当出现某一个方证的时候应用相应的处方就能够取得较好的疗效。

庞博副主任医师：

3 学习经典需要既能钻进去，又能跳出来

赵进喜教授：

“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”这个条文与脾约证条文非常类似，说明这里所说的消渴病病机与脾约证相类似。脾约证的主方麻子仁丸是以小承气汤作为底方，实际上是通过泻胃肠之热而恢复脾为胃行津液的功能。说明消渴病的核心病机当中内热占据很重要的位置，治疗时应重视清热治法的应用。

“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。”这里的“当随其所得而攻之”历代医家有各种不同的解释，有些医家认为这个“所得”是“相合”的意思，因此热和饮互结的时候，就可以用利水的方法清除热邪，猪苓汤是很好的选择，而如果是热邪与燥屎相合，那就可以用大承气汤通腑泄热。实际上这个“得”解释为“相对应”更为合适，就是说在治脏病的时候，可以通过泻相应的腑来达到治疗目的。这个条文的猪苓汤证核心病机是阴虚火旺，水热互结，常见于糖尿病合并泌尿系感染。国医大师吕仁和教授把肾盂肾炎叫做肾热病，肾的热怎么清？应该通过清利膀胱来治疗，猪苓汤就是通过清利膀胱来清肾热，当心火亢盛的时候通过清小肠来治疗也是这种思路。

“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”这个条文可以理解为糖尿病酮症酸中毒。当一个糖尿病病人病情加重，发生酮症酸中毒的时候，既有多饮多食多尿，同时又出现胃肠功能紊乱，表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，这个病人有口渴、恶心吐，又有胃脘灼热疼痛，显然是一个胃热、胃气上逆的情况，当然应该用通降胃气、攻下的方法来治疗。然而在应用攻下法治疗后“下之不肯止”，而“下之不肯止”是糖尿病病人特有的表现。也就是说仲景认为这个病是治不好的，为什么治不好？在古代糖尿病酮症酸中毒不可能治好。仲景把这个问题留给后人来解决，一直等到1919年加拿大外科医生班廷发明了胰岛素之后才能够彻底治疗糖尿病酮症酸中毒。

“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”这个条文当中的“消渴”可以理解为口渴的症状，但是也可以理解为消渴病继发了水气病，这种情况下可以用攻下的方法治疗，这种治疗思路可以适用于现代医学的糖尿病肾病的治疗。这个攻下不仅仅是利小便，而应该包含通腑泄浊的治疗思路。糖尿病肾病发展到一定阶段后，尤其是肾功能衰竭的时候，它是至虚有盛候，虚损劳衰不断加重，到最后肾元虚衰，气化失司，湿浊邪毒内蕴，进一步耗伤气血、败坏脏腑，阻滞气机升降出入，出现关格危候，这个时候治疗就不仅仅是补肾，而应该重视通腑泄浊法的应用。所以用下法治疗消渴病继发的水气病，包括糖尿病肾病的肾衰，是临床常用的一种治疗思路。

以上所述简而言之，在学习经典著作或者前人的经验时，既要钻进去，又要跳出来，从而做到灵活运用前人的智慧。

贾海忠教授：

厥阴病篇提纲证条文中的“心中疼热，饥不欲食”，可以认为是急性胰腺炎的初期，可以用乌梅丸。而肾气丸证条文当中的“饮一斗，小便一斗”是尿崩症或肾性糖尿病的情况，用肾气丸效果很好。五苓散一直以来被当做利水消肿的处方是一个错误的认识，它首先是治疗吐泻的，可用于呼吸道感染合并胃部感染。“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。”本条所讲为泌尿系感染，小便如粟状，此表现提示可能有泌尿系结石合并感染，所以见小腹疼。

“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”病人有水肿并且尿少，同时口渴不欲饮水，临床上糖尿病肾病出现蛋白大量丢失者易出现这种情况，病人除尿少和水肿，还有口干的症状，这种情况下应用栝蒌瞿麦丸可以取得满意的疗效。

1.8.2 肾功能 治疗前、治疗4周末、治疗8周末及治疗12周末时，采用全自动生化分析仪检测血清Ca、P，并用EPI［10］简化方程计算出eGFR；采用化学免疫发光法检测血清iPTH。治疗前及治疗12周末，采用双抗夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白，对于正常组，仅在治疗前检测1次。

茯苓戎盐汤中茯苓、白术健脾渗湿，促进水液吸收，用盐提高血容量，增加肾脏灌注，如此方能产生尿液，此治法不为利尿，而是通过增加津液的量来治疗小便不利。茯苓戎盐汤原文中只提到小便不利，实际临床中出现电解质紊乱，只有低渗性脱水同时见到小便不利和口不渴，才应该补盐。

从以上的论述可以知道，我们在学习经典著作时，既要钻进去，又要跳出来，既要知其然，又要知其所以然，这样才能够更灵活地应用经典。

闫军堂博士：

赞同赵进喜教授提出的火热伤气的观点。“二阳结谓之消”，意为同时存在手阳明大肠和足阳明胃的热，火热耗气，故治疗糖尿病时清肺胃热、清化湿热、清化痰热、清化瘀热比较符合现在的实际临床。临床中诊治糖尿病时常遇见赤红舌、小便黄赤、大便黏腻、脘腹痞满、头身困重等特点的病人，属于痰热、瘀热、湿热偏重的情况，此时用滋阴清热的方法不太合适，因滋阴会壅滞，补气易上火。因此证属肺胃热盛耗气者可以用重剂的葛根芩连汤，或者用白虎汤、白虎加人参汤治疗，证属痰热者可以用温胆汤、黄连温胆汤清利痰热。

王世东主任医师：

“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”从症状分析，很像痰湿水饮停留于中焦，处方组成当中有附子，体现了温阳的治疗思路。处方服法中写到“以小便利，腹中温为知”，因此病人应该有腹中凉，或腹中不温，服完这个药之后有没有疗效，就是要看腹部有没有温。腹部温了，小便就利了。临床中治疗肾水(肾病综合征)、劳淋(泌尿系感染)、消渴病(糖尿病)，以及部分甲状腺及肾上腺疾病，在表现为阳气的不足而出现水湿停滞，小便少时都可以尝试应用栝蒌瞿麦丸。

4 结语

历代医家所论述的消渴病有广义和狭义之分，狭义的消渴病就是指糖尿病，而广义的消渴病除糖尿病之外还包括其他疾病。《金匮要略》当中的消渴病是属于广义消渴病范畴，除糖尿病之外还涉及到了尿崩症、急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病等疾病。《金匮要略》贯穿始终的核心治疗思想就是辨方证，因此，在临床实践当中重视辨方证，同时努力做到“既能钻进去，又能跳出来”，深入理解和灵活应用经典理论，才能不断提高临床疗效。

赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师，师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授，北京中医药大学东直门医院内科教研室主任，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

王世东主任医师简介

医学博士，博士后，主任医师，硕士生导师，北京中医药大学东直门医院内分泌科主任。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务理事、秘书长、骨质疏松专业委员会副会长。中华中医药学会糖尿病专业委员会委员，北京中医药学会糖尿病专业委员会常务委员，北京中西医结合学会糖尿病专业委员会委员，北京健康科普专家。

庞博副主任医师简介

医学博士，博士后，博士研究生导师，中国中医科学院广安门医院国际医疗部副主任医师，先后师从祝肇刚、王晓莲、赵进喜、吕仁和、朴炳奎、花宝金、贺思圣、冯建春等中医名家，施今墨学术流派第四代传人。

闫军堂博士简介

医学博士，全国名老中医王庆国教授入室弟子、学术经验继承人，全国名老中医高思华教授学术经验继承人，国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒流派传承工作室”、国家中医药管理局“王庆国全国名老中医药专家传承工作室”、国家中医药管理局“高思华全国名老中医药专家传承工作室”、北京市中医管理局“薪火传承3+3工程”、刘渡舟名家研究室骨干成员兼学术秘书。