张靓 刘佳 张宁 岳利峰 赵振海

广泛性焦虑(generalised anxiety disorder，GAD)是一种以焦虑为主要表现的精神障碍，患者常常表现为原因不明的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。流行病学研究显示广泛性焦虑在普通人群中的患病率最高可达到6.4%，女性的患病率一般比男性高1.5至2.5倍，并且GAD的发病率呈逐年上升趋势[1]。目前，现代医学治疗GAD主要有药物治疗及心理治疗两方面。西药治疗虽疗效确切，但长期应用具有一定的成瘾性、依赖性、耐受性等不良反应，心理治疗也因其费用昂贵、受众较小等问题使其应用受到了一定限制[2]。中医药对于GAD疗效显著，且无明显不良反应[3]。根据其临床表现，可将其归于“郁证”“心悸”“不寐”“脏躁”“惊恐”等范畴。当代医家对GAD的治疗主要以肝心为主，可涉及脾肾[4]，而胆在GAD的病因病机演变中的重要性却鲜有论述。笔者通过研习古籍，结合临床，认为“胆”在GAD的发病及其治疗上有着重要意义，现整理如下。

1 胆与情志调节的生理关系

1.1 肝主谋略，胆与肝相表里，助肝疏泄

《类经》云“胆附于肝，相为表里”，肝胆解剖位置毗邻，同居右胁下，胆附于肝叶之间，足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两经表里相合，通过经脉和气机相通，同司疏泄。肝主疏泄，分泌胆汁；胆附于肝，藏泄胆汁。胆汁虽由肝叶分渗而来，然可上渗肝体，又可旁泄胃腑，有助肝疏泄，协脾运化之作用。两者协调合作，使胆汁疏利到肠道，以帮助脾胃消化食物，生成水谷之精气，滋养全身包括心神；肝气疏泄正常，促进胆汁的分泌和排泄，而胆汁排泄无阻，又利于肝气的疏泄畅达。故肝的疏泄功能可否正常发挥，在很大程度上取决于胆的功能[5]。《素问·奇病论篇》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”肝气调畅则胆汁充盈，胆腑清利则肝气条达。肝的疏泄功能正常，则气机的升降出入调畅，气血津液运行正常，胆气畅达无碍，神明无所偏倚，情志活动方能正常运行[6]。

1.2 胆主决断，调和五志，以决谋虑

《素问·灵兰秘典论篇》指出“胆者，中正之官，决断出焉”，可理解为胆性正直刚断无私偏，具有正确的判断及决定能力。王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注曰“刚正果决，故官为中正；直而不疑，故决断出焉”，进一步指出胆之决断可以影响人的神志活动。首先，从调和五志方面来看，胆主决断可影响精神情志。五脏各有其志，即在肝为怒、在心为喜、在脾为意、在肾为恐、在肺为忧。张介宾《类经·藏象类》中写道：“五脏六腑共为十一，禀赋不同。情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆。”马蔚在《素问·六节藏象论篇》中写道：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐，其余六脏，惟非由胆以决断者乎。”胆主决断，可调节气机舒畅，气血运行，使五志不致过极，避免出现情志异常变化[5]。其次，在助肝谋虑方面，《素问·灵兰秘典论篇》提出“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉”。决断和谋虑均是思维过程，是对事物判断、决定的能力，决断和谋虑不是两种独立的神志活动，而是同一神志活动的过程和结果。谋虑属肝，决断属胆，谋而不决则事不成，决而不谋则事不密。决断与谋虑的功能协调则胆气豪壮，多谋善断，处事刚毅果断[7]。

1.3 胆通达阴阳，升脏之气，主司勇怯

李东垣云：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”张志聪在《内经素问集注》中提到：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”因此，五脏六腑清阳之气的升发需取决于胆气。在胆气的资助下，诸脏精微可随清气一并上荣于脑，以润脑体、化神气[8]，故胆气之“勇”“怯”具有重要意义。这里的胆气主要是指胆的功能中偏阳的部分，“勇”即胆的少阳升发之气旺盛，“怯”指胆的少阳升发之气不足。《素问·经脉别论篇》中指出：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”说明胆气之充盈，可反映人身正气之盛衰，具有助正祛邪的功能。胆气勇猛豪壮，其气升发，旁通他脏，可御外邪。如《医参》云：“气以胆壮，邪不可干。”胆气与人之勇怯相关，胆赖勇怯而决情志。汪卫东教授基于《内经》中关于胆的论述，从中医心理学的角度将胆气的概念加以延伸，将胆气定义为对于外界事物进行判断、做出反应等方面能力的总称，包括“勇怯”“决断力”和“行动力”三个方面，认为胆气是人格的重要组成部分，勇怯意识是婴儿一岁半以后由安全感不安全感发展而来，其发展程度依赖于对自然的认识和人际关系状况；勇怯意识伴随人的一生，勇怯对于人体精神活动的影响具有极其重要的意义。胆气的勇怯适中，可抵御外界不良因素的刺激，情志舒畅，气血调畅，各脏腑功能协调，阴平阳秘，精神乃治，临床从提升胆气方面对患者进行心理治疗，以实现人格再成长，在失眠以及情志病的治疗上均取得了不错疗效[9-12]。

1.4 心主藏神，胆主决断，心胆共司神志调节

心主藏神，气血和调；胆主决断，勇果乃成，可见心胆在对神志的影响方面发挥重要作用。《医学入门·脏腑》云：“心与胆相通。”《灵枢·经脉》云：“足少阳之脉循胸里属胆，散之上肝贯心。”《素问·灵兰秘典论篇》云“胆气通于心”，故胆与心通过经络系统相互联系。心胆以经络相通，心之气血可输送到胆，滋养胆气，胆气亦可循行上贯于心。心与胆相互为用，气化相通。如《重订严氏济生方》中云：“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也。”此外，人之神，以气为疏、以血为要，气血乃心胆共司神志的物质基础。正如《素问》云“血气者，人之神，不可不谨养”。《内经》认为人的精神情志由五脏所主宰，其中心胆起主导作用[13]。《素问·灵兰秘典论篇》云“心者，君主之官，神明出焉”“主明则下安，主不明则十二官危”，心对于胆之决断功能的发挥起着主宰作用，心为君、胆为臣，心属火、胆属木，木火相生，心要发挥其统帅全身脏腑的功能，亦需要借助胆的决断。胆在心神的主导下，能够抵御和清除不良情志刺激的影响，从而维持人体脏腑功能和气血精津的正常运行。心胆相合，则气血充盈，循行经脉，周流全身，脏腑调和，情志调畅，神志清灵。

2 胆的功能失调与GAD发病相关

基于胆与神志之间的生理联系，病理上胆的相关病变则会导致相应的神志异常。胆的功能失司，气血运行不畅或气血不足，则神变志动。实者，人体气血脏腑功能郁滞而不畅通，往往合并火郁、痰阻等诸多病理因素，蒙蔽神智。虚者，则神无所主，神失所养。

2.1 肝胆不和，易致肝疏泄失司，化火生痰

《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”临床上可见胸胁苦满、心烦喜呕、口苦而干、不欲饮食、急躁易怒等症状，多因少阳枢机不利，郁火挟痰上扰所致，肝胆协同共司疏泄，若肝胆不和，则会引起肝失疏泄，枢机不利，最终导致气血津液运行的不畅。而气郁日久则可生热化火，火热灼津液，炼液成痰，易形成痰热兼夹证，上扰清窍，从而引发相关情志疾患。究其根本在于肝胆不和，肝失疏泄，“火”“痰”内生。因而，大多数医家认为焦虑症的病机主要集中在“火”与“痰”，“气有余便是火”“六气化火”“百病多由痰作祟”。金元四大家的刘完素、朱丹溪亦提出了从气、火、痰治疗情志类疾病[14-15]。

2.2 胆失决断，五志失和，谋虑失调

胆主决断，调和五志，以决谋略。胆之决断功能失司，易致调和五志功能失常，五志过极，气机运行失常，如《素问·举痛论篇》所云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”而气病正是焦虑症的最初期病理改变，气病日久，血液及津液运行失常，正常的情志活动受扰，导致焦虑的发生。此外，胆失决断易致谋虑不决，处事瞻前顾后，优柔寡断，这类人极易受到外界的干扰，琐碎之事亦致其心神不宁，长久以往易出现紧张不安、担忧、心悸等焦虑症状。如《灵枢·邪气藏府病形》记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”

2.3 胆气不足，勇怯失司

胆气充沛，志意融合，勇怯适中；胆气不足，胆失冲和，则勇怯失司，终致情志活动异常。程杏轩引《医述》时云：“气以胆壮，邪不可干，故曰十一脏取决于胆。”秦伯未亦认为：“五脏六腑强弱，可以从胆的壮怯作为判断。”[13]胆怯之人，在遇到不良精神因素刺激时，往往情志起伏较大，情绪难以尽快平和，以致气机逆乱，影响五脏六腑功能，最终导致情志疾患的发生，甚至诱发躯体疾病，临床上常见惊恐、胆怯、郁证、失眠多梦、周身疼痛不适、甚至癫狂等病症。故正如《素问·经脉别论篇》所云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”

2.4 心胆失司，神志失主

心胆神合，神志清明；心胆失司，胆失决断，则心主神明功能不能正常发挥，从而出现情志异常变化。如《剂生方·惊悸》所载：“夫惊悸者，心虚胆怯所致也。”《医学心悟》中云：“心惊然后胆怯，乃一定之理。”《金匮玉函经》云：“烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者？胆为将军之官，失荣则多畏也。”《辨证录·怔忡门》亦云：“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚，胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安者。”病理状态下，若胆气过盛，郁滞生痰，痰浊化热，上扰心神，则会出现烦躁不安，恼怒易激，惊悸不寐、甚则癫狂等症。若胆气不足，心气失和，神失所主，则较易出现惊悸、恐惧等情志异常症状[13]。

3 从胆论治GAD

胆与GAD的发生发展有着密切的联系，在GAD临床治疗上，从胆立论有着重要的指导意义。目前，对于GAD的辨证分型尚无统一的标准，笔者认为少阳郁遏、肝胆郁火、胆郁痰扰、心胆气虚这四个证型与胆关系最为密切，且在GAD中较为常见，下面就其临床表现、治则治法展开论述。

3.1 少阳郁遏证

症见胸胁苦满、烦惊谵语、心悸、易醒多梦、头痛、纳差、小便不利、一身尽重、不可转侧、便秘、舌红苔黄、脉弦等，代表方有柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤源于《伤寒论》，治以和解枢机、清胆热、调气机、重镇安神。组方中柴胡为少阳专药，可疏肝解郁、畅气机，黄芩苦寒清胆腑之邪热，半夏和胃降逆、散结消痞，龙骨、牡蛎、珍珠母镇心安神、平肝息风以治烦躁惊狂，茯苓、酸枣仁宁心安神、利小便，大黄泄里热以利气机，桂枝平冲降逆、温通阳气，合柴胡以发散，大枣甘缓养心。诸药共奏疏肝解郁、宁心安神及清热化痰之功效[16]。

3.2 肝胆郁火证

症见心烦不安，失眠，急躁易怒，胸闷胁胀，胃胀嘈杂，口苦口干，小便赤热，大便干结，或头痛，耳鸣，目赤，舌红苔黄，脉弦数，可用丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤加减。丹栀逍遥散是在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子而成，治以疏肝解郁，清肝泻火，兼顾健脾。方中牡丹皮入肝胆血分、清血中之浮火，栀子泻三焦之热、兼泻火除烦，柴胡疏肝解郁、使肝气条达、以复肝用，当归甘辛补血和血，白芍酸甘养血柔肝、敛肝阴，白术、茯苓健脾益气、使脾气运化有权、化气生血，煨生姜和中、辛香达郁，薄荷疏散因肝而致的郁遏之气、透达肝经热，甘草益气补中，缓肝之急。纵观本方，既补肝体，又助肝用，清肝火，疏肝郁，气血兼顾，肝脾并治[17]。而龙胆泻肝汤治以清肝泻火，兼理气安神。方中龙胆草大苦大寒、入肝胆、清肝胆之火使不上炎，栀子苦寒、清肝泻火，生地、当归、酸枣仁滋阴养血安神，柴胡可疏畅肝胆之气，并引诸药归于肝胆之经，竹茹善开胃郁、合淡竹叶清心去火除烦，泽泻、车前子清利湿热、引热从水道而去，龙骨、牡蛎镇惊安神。诸药共用使郁火得清，神志清灵[18]。

3.3 胆郁痰扰证

症见烦躁、胆怯易惊、胸胁胀闷、善太息、头眩心悸、夜多异梦，或呕恶呃逆、苔腻、脉弦滑等，代表方为温胆汤加减。温胆汤源于《三因极病证方论》，治以理气化痰，和胃利胆。方中半夏辛温、燥湿化痰、和胃止呕，竹茹性甘微寒、清胆除烦，枳实辛苦微寒、降气导滞、使痰随气下，陈皮辛苦温、理气行滞、燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，全方诸药合用理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰[19]。

温胆汤是理气化痰，和胃利胆之经典方剂，以温胆汤为基础加减化裁出的十味温胆汤、黄连温胆汤、柴芩温胆汤等温胆汤类方，亦广泛应用于临床治疗胆郁痰扰所致焦虑症，临床疗效显著[20-22]。临床上若神志不安症状突出者，一般选用十味温胆汤，是在温胆汤基础上去竹茹，加人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志而成，有益气养血、化痰宁心之功。方中人参、熟地补养气血，五味子、酸枣仁、远志共奏宁心安神之功。若胆郁日久化火、痰热内扰、心神不宁者，临床上多选用黄连温胆汤(温胆汤加黄连)以清热化痰、宁心安神。临床上以失眠、多梦等睡眠障碍症状明显者，可选用柴芩温胆汤加减治疗。张景岳在《景岳全书·卷十八·不寐》中引徐东皋云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰瘀而致不眠者多矣。”柴芩温胆汤由小柴胡汤合温胆汤加减而成，方由柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、首乌藤、栀子等组成。两方合用，共奏清化痰热，调脾理肝之功，故神宁则眠自安。

3.4 心胆气虚证

症见心悸胆怯、善惊易恐、心烦不宁、坐卧不安、少寐多梦而易惊醒、多愁善虑、舌苔薄白、脉虚弦等，临床可用安神定志丸、坚胆汤等，治以镇惊定志、益气养心安神。安神定志丸出自《医学心悟》，由远志、石菖蒲、茯苓、龙齿、党参、朱砂、酸枣仁、五味子等组成。方中以党参益心胆之气，远志宁心安神、交通心肾，茯苓、石菖蒲开窍宁神、龙齿镇心安神，共奏益气镇惊、安神定志之功[23]。坚胆汤出自清代陈士铎《辨证录》，方由人参、白术、茯苓、天花粉、酸枣仁、白芍、生铁落、朱砂、竹茹组成，陈士铎称之为“肝胆同治之剂，亦心胆同治之剂也。”肝胆互为表里，治胆而因治肝者，兄旺而弟自不衰也；心与胆为子母，补胆而兼补心者，子强而母自不弱也；兼有镇定之品以安神，则神安郁症自除[24]。

4 结语

综上所述，胆与GAD的发生发展有着密切的联系，在GAD的治疗上，不可不考虑胆的因素，从胆论治GAD应引起广大临床医家的注意，但GAD的临床表现复杂多变，常涉及到多个脏腑的功能失调，在临证时，应全面考虑，洞察病机，辨证精当，用药灵活，不着眼于一脏一腑，不拘泥于一方一证，其效必彰。同时联合使用心理治疗有助于改善其人格基础，提高疗效，预防复发。