雷彬 董斐 邢佳 王嘉麟

中风后郁证为中风和郁病合病，先中风而后郁，属“因病致郁”之郁证，临床中常见卒中后焦虑和卒中后抑郁。《内经·素问》：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑……此人与天地相应者也。”结合天人相应的观点，自然和社会环境中所产生的五音，对人体五脏产生影响。运用五行音乐与人体脏腑之间的联系，通过五音内动五脏，调节脏腑，治疗疾病的方法，称之为五行音乐疗法。目前已有数据表明，五行音乐疗法对于脑卒中后情绪障碍疗效显著，能够有效缓解患者焦虑抑郁情绪，缩短临床治疗周期[1-2]。临床报道运用五行音乐治疗中风后郁证不在少数，但其中作用机理尚不明确，治疗效果参差不齐。本文通过从形神两方面来阐述中风后郁证的中医发病机理，探索五行音乐通过脏腑和情志两方面来调治中风后郁证，为今后临床运用五音疗法防治该病提供思路。

1 中风后郁证形体和神志均有失调表现，属形神同病

中风后郁证患者在中风后肢体不遂，言语艰涩，易有情绪低落、郁郁寡欢或焦躁不安、脾气暴躁等情绪异常的表现。《杂病源流犀浊·诸郁源流》有云：“诸郁，脏器病也，其原本于思虑更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”中风后郁证患者形体和神志均有失调表现，属形神同病。

1.1 脏腑功能失调为发病机制

1.1.1 肾精亏虚是基础 肾精亏虚为本病病理基础,卒中多见于中老年人群，“年四十而阴气自半，起居衰矣”。肾精渐亏，加之中风，元气亏耗，肾主骨生髓而通于脑，《灵枢·海论》“脑为髓之海”，肾精亏耗，脑髓失养而削减，神机枢转不利而见精神、语言、思维、记忆等功能受损[3]。

1.1.2 肝气郁结是其病机关键 肝气郁结是病理关键。中风病理基础肝肾阴虚，肝阳偏亢多见，气血逆乱，再加卒中后肢体偏瘫，病后的落差感和能力减退感，致使忧思郁虑，情志不遂，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结。

1.1.3 卒中后郁证与心神失养、脾虚气亏关系密切 本病与心脾密切相关。《灵枢·本神》记载：“所以任物者谓之心。”心主神明，心气亏虚，耗伤营血，气虚血亏，心神失养，故见悲。中风之后，气机亏耗，忧思多虑内伤脾，或肝气郁结之后不能为脾疏泄，均致脾气虚怠，健运失司。

1.1.4 气滞、血瘀、痰郁为发病之标 因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故气郁日久而成血郁。脾不能运化水液，水液集聚凝而为痰，而成痰郁。气郁、血郁、痰郁三者互相影响，三者可共同为病，临床可见气滞血瘀、痰气郁结以及痰瘀互结等型。

1.2 情志积郁是卒中后郁病“神病”的病因及表现

中风初期大部分患者需要面对突如其来的生理功能障碍及生活自理困难，其中部分患者难以接受或言语艰涩而难以言己或因其他原因，出现忧思、郁虑、愠怒、悲伤、惊恐等情志，长期郁结。正常的情绪活动有益于脏腑功能的表达，而异常的情绪活动，特别是强烈、持久的情志刺激，可能导致脏腑功能紊乱、气机失调，从而发生疾病。

怒郁为病，多急躁易怒，心中常生无名之火，对人没耐心。向外宣泄怒意，表现为大声责骂等；或怒意憋闷于心，表现为心情沉闷。忧思与悲郁常并见，“思则气结，悲则气消”，忧思郁结，遇事多心，悲观多疑，常常情绪低落，默默流泪，对事情失去兴趣，不喜参与活动。猝然发病，可见惊恐为病，多胆小易惊，害怕一人独处，或害怕人多嘈杂环境，精神紧张，易激惹[4]。

1.3 形神不可区分，中风后郁证属形神同病

情绪虽然属于心理活动，但其本质为脏腑精气的外在表现，形为神之物质基础。形神不可区分，不能离开彼此而单独为病，且二者互相影响，张景岳云：“无形则神无以生，无神则形无以活。”[5]中风后郁证形神同病，肢体活动不利、偏身感觉障碍、言语謇涩和情绪低沉，闷闷不乐或急躁易怒等身体和精神症状并见；同时，脏腑功能受损，阴阳失衡，气机不畅和情志过极过久，脏腑和情志互病。脏腑功能失调，神失所养，情志为病；情志不畅，气机不调，也可影响脏腑功能。本文将其分开叙述，而临床中二者常常并见，且相互影响。

2 五音辨证是五行音乐疗法的中间环节，五音的特质是辨证选乐的基础

《管子·地员篇》中运用“三分损益法”的数学运算方法，在弦上获得“宫、商、角、徵、羽”五个音调，相当于现代音乐中的“Do、Re、Mi、So、La”，是乐曲中的主音，并表示了一种音阶关系。

《黄帝内经》首次将五行音乐引入医学领域，用五行学说把“角、徵、宫、商、羽”与人体五脏对应，这种对应将人体五脏与音乐五音建立联系，属于中医所讲“同气相求”原则[6]。五行音乐疗法所指的五音并非单纯的表示五种不同的声音，或是五个音级，更公认的说法是指带有不同的感情色彩的五种调式，由“角、徵、宫、商、羽”为主音构成的不同调式的乐曲[7]。

这五种音乐各有其特性，《素问·阴阳应象大论篇》云：“角谓木音，调而直也；徵谓火音，和而美也；宫谓土音，大而和也；商谓金音，轻而劲也；羽谓水音，沉而深也。”

五行音乐与五脏相应，结合其自身的五种感情色彩和特性，总结归纳后：

角调条畅正中，长短高下，清浊和平，曲调悠扬婉转，具有木的生发舒展之性，伸疏曲直，作用于肝，能促进气机宣发和展放，调畅平和，善消忧郁，具有疏肝解郁，调畅气机的作用。

徵调次短高清，抑扬咏越，旋律热烈欢快，活泼而轻松，曲调热烈升腾、喜庆光明，与火的特性相似，此音入心，促进全身气机上升，通调血脉，抖擞精神，具有助阳养心，振作精神的作用。

宫调极长下浊，沉厚雄洪，曲调温厚庄重，具有土的敦厚平和、中正庄重的特点，宫调主入脾脏，使全身气机稳定，悠扬谐和，助脾健运，旺盛食欲，具有健脾益气，厚中补虚的作用。

商调次长下浊，铿锵肃清，音调清亮锐利，曲调具有金的性质，苍凉肃穆、萧索敛降，与肺脏相对应，可促使气机肃降内收，善制躁怒，使人安宁，具有保阴补肺，通利肺气的作用。

羽调极短高清，柔细透彻，清幽柔和，曲调像水,清澈澄明、含蓄沉静，流动舒缓，作用于肾，促进全身气机的潜降，柔和透彻，发人遐思，启迪心灵，具有养阴补肾，安神助眠的作用[8-9]。

现代一些研究对五音特性进行了进一步的探索。高也陶等[10]通过现代物理声学理论亦计算出五音及五五二十五音的频率。李璞珉等[11]通过电脑经络探测仪研究发现五脏均具有一定的振动频率，而这些频率相应于五声音阶的频率，五音的不同声波对五脏的功能状态有不同的激活作用。

根据既往研究文献整理，五行音乐疗法多选用安静平和的音乐为主，以中国传统民族乐器演奏的音乐为主，宫调音乐选取：《塞上曲》《春江花月夜》《十面埋伏》；商调音乐选取：《将军令》《阳春白雪》；角调音乐选取：《姑苏行》《胡笳十八拍》《春风得意》《江南好》；徵调音乐选取：《喜洋洋》《步步高》《紫竹调》；羽调音乐选取：《梅花三弄》《二泉映月》《平沙秋雁》[8]。

3 从形论治中风后郁证

3.1 从形论治者，脏腑辨证是关键

基于五行音乐疗法“五音内应五脏”的特点与卒中后抑郁的病机认识，辨明所郁脏腑为治疗的关键。

根据中风后郁证的常见临床表现：情绪不宁，烦躁易怒，易激惹或善太息，胸闷不舒，脘闷嗳气责之肝气郁滞，疏泄失常。悲伤欲哭，心烦不寐，心神失守，精神惑乱，哭笑无常多责之心失所养，神失所藏。多思善疑，纳差神疲，郁郁寡欢，情绪淡漠，少气懒言多责之脾气亏虚，健运失司。精力衰退，情绪低落，反应迟钝，倦怠嗜卧，兴趣索然，意志减退等脑神功能低下之症状多责之肾精亏耗，脑髓消减。另外，一般而言，气郁、血郁多责之于肝；痰郁与脾关系密切。若无可辨，脾胃为五脏之枢纽，可从脾胃论治。

3.2 从形论治者，以补虚泻实为法

结合天人相应的观点，自然和社会环境中所产生的五音，对人体五脏产生影响。中风后患者脏腑气机逆乱，阴阳失衡，多本虚标实，责之肝肾亏虚，或见脾虚气亏，或夹杂实邪，再加之肝气郁结不舒，心脾肾亏虚，气机不调而后郁，形神俱损。临床常见所病脏腑往往不止一脏，且多为虚，所以多用补虚之法，可直接补所虚之脏，或可培补其母，或泄其所不胜。辨明中风后郁证所病脏腑，结合五行音乐五音特质，常选择两三种调式，其中一种为主要调式，以调节脏腑盈亏。

肝郁气滞者，角调式乐曲促气机宣发和展放，入肝疏肝；若患者有实证表现，亦可选用徵调而泄肝；心脾两虚者，取宫调悠扬沉静，敦厚庄重，入脾以健脾养血；结合徵调活泼明快，调动精神，入心养神；肝郁脾虚者用角调疏肝，配合宫调，健脾助运，共奏疏肝健脾之功；肾虚精亏取羽调入肾，轻清柔和，助气机潜藏，可配合徵调抖擞精神或宫调稳定气机，取生发之性。

五行音乐与脏气相求，内腑之气，呈诸外象，五音呼应，形神共振，郁而舒之，躁而安之，忧而扬之，悲而悦之，使气得调得疏，通利周身，神得所养所藏，安于居所而不病。五音与脏腑之气相求，通过内动五脏之气，调整虚实，从而影响人的心理和生理状态。

4 从神论治中风后郁证

4.1 从神论治者，五音与五志相应是关键

从神论治，可通过明显的情志表现来判断，即辨“症”，见志选乐。不同特性的音乐多借助听音者的情志因素作用，这五种音乐通过五行与五种情志“怒、喜、思、悲、恐”相应。《灵枢·邪客》中记载：“肝属木，在音为角，在志为怒；心属火，在音为徵，在志为喜；脾属土，在音为宫，在志为思；肺属金，在音为商，在志为忧；肾属水，在音为羽，在志为恐。”[12]肝、心、脾、肺、肾五脏衍生怒、喜、思、悲、恐五志，五种情志过极可影响五脏功能，与五脏五行生克同理，而五志应五行，五种情志也有生克关系，《素问·阴阳应象大论篇》所载“悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐”[13]。利用这种五志生克关系，以情胜情，调节气机，平衡脏腑，尤可治疗情志病，《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》中对以情胜情有详细描述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪裹押之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺周之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。”[14]

4.2 从神论治者，以“以情胜情”为法

情志致病多见情志过极而为病，因此运用“以情胜情”基于五行相克理论，对应五志间的相克关系，再同五音相应，将二者结合。当出现某一情志过极，影响气机升降，内伤脏腑时，选取此种情志所不胜的情志对应的音乐，来克制其过极之势。即如，大怒伤肝，选择商调乐曲，具有悲的效果以克怒；大喜伤心，选择羽调乐曲，类于惊恐之效以胜喜；忧思伤脾，选用角调乐曲，具有怒的效果以克思；多悲伤肺，徵调乐曲常有喜悦之感，以制悲伤；惊恐伤肾，宫调音乐可产生平和的效果以胜恐惧之情[9、14]。通过辨情志来选乐，以乐应情，以情胜情。

5 现代研究表明五行音乐改善情绪障碍疗效肯定

目前有基础研究表明五行音乐通过调节血清细胞因子及神经递质等，来治疗抑郁症。程虹毓等[15]通过大鼠实验证明，五行音乐治疗可通过增加焦虑模型大鼠脑内γ-氨基丁酸的含量，降低脑内五羟色胺、肾上腺素和多巴胺等神经递质，维持海马神经递质兴奋/抑制系统的平衡，稳定神经细胞的抑制与兴奋的平衡，从而调整模型大鼠行为，减轻焦虑症状。陈建荣[16]测定五行音乐治疗前后抑郁症患者的血清细胞因子白介素细胞1β、白介素细胞2、白介素细胞6水平，证明五行音乐能够有效改变血清细胞因子，改善免疫功能，调节神经递质分泌，从而达到治疗抑郁症的效果。

一些临床研究和实践表明五行音乐可以有效缓解卒中后情绪障碍患者的情绪。张瑶等[17]运用五行音乐结合针刺治疗卒中后抑郁患者疗效显著优于单纯针灸治疗；林法财等[18]观察针刺白会穴及穴位注射联合五行音乐干预脑卒中后抑郁患者发现，五行音乐有显著疗效并且不良反应较小；陶崇华[19]对脑卒中后抑郁肝郁脾虚患者给予角、宫调音乐干预治疗，有效率高于对照组。临床中还有耳穴贴压法联合五行音乐疗法[20]、五行音乐联合辨病养生操[21]等治疗脑卒中后情绪障碍均有一定疗效。

6 验案举隅

病案：患者，女，67岁，第二次中风发病一月余后出现明显的情绪低落，自述情绪悲伤，难以自制，上午时尤甚，发作时有轻生的想法，时时哭泣，常常自责给配偶子女带来负担，否定自我，不愿与人交流，遗留左侧肢体不利，胸闷善太息，纳差，入睡困难，易醒，疲乏，舌黯红，苔白腻微厚，脉弦细。匹兹堡睡眠质量指数：19分；汉密尔顿焦虑量表：18分；汉密尔顿抑郁量表(24项)：18分。诊断：卒中后抑郁，肝郁脾虚证。除内科常规治疗及康复治疗外，选择五行音乐疗法。音乐治疗：角调+徵调为主，加用宫调。

选乐分析：从躯体辨证角度，肝郁脾虚，肝郁气滞为主，选择角调音乐生发舒展，疏肝解郁为主，配合宫调沉稳之声。从患者精神症状来看，情绪低落郁郁寡欢，多选徵调，轻松明快，来抖擞低沉之精神。三种调式音乐角调时间最长，徵调次之，稍加宫调。

每天安静环境下，音乐治疗20～30分钟。第一次结束后，患者诉更喜舒缓的音乐(角调)，感觉良好。

7 小结

五行音乐疗法正是基于“五音内动五脏”和“以情胜情”的观点，应用中医传统理论中阴阳五行、天人相应、形神合一及辨证论治的理论，五音引动五志，辨病证，应五脏，调节人体气机，平和阴阳，补泻脏腑，调节情志，使机体保持动态平衡，以达到治疗疾病的目的。

中风后郁证通过辨情志和辨脏腑后，辨证选乐。此病属情志与肢体同病，临床中常常见到两脏或多脏为病，多种情志交织刺激发病，因此在选乐时不必拘于一人一乐，可选用几种调式乐曲融合一起发挥作用[22]。在辨证选乐的同时，还要结合患者对音乐的鉴赏能力和接受程度，使患者能够接受和理解乐曲，发挥五行音乐疗法的真正作用。

五行音乐作为中国传统的非药物疗法之一，将辨证论治与天人合一的整体观紧密结合，在治未病及郁证方面有显著疗效[14]。音乐疗法具有安全性，基本无不良反应，对于心身疾病的治疗能够发挥特殊疗效，而五行音乐作为中医特有的音乐疗法，在脑卒中后抑郁的治疗中，值得挖掘其更多的临床价值。