臧利平 何夏秀

冯兴华系中国中医科学院广安门医院教授，首都国医名师，博士生导师。致力于风湿免疫病的临床与科研50余年，治疗系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)经验丰富，效如桴鼔。认为该病本虚标实，虚实夹杂，以肝肾阴虚为本，热毒血瘀水饮为标[1]。现撷冯老中医辨证治疗SLE的验案三则，与同道共赏。

1 清热凉血消红斑

1.1 病例概要

患者，女，21岁，2017年7月19日初诊。面部红斑2年余，加重伴全身散在红斑4月余。患者两年前因发热，面部蝶形红斑，多关节疼痛，诊断为SLE，给予醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹、吗替麦考酚酯规范治疗好转。4月前患者日晒后，面部红斑再发，并逐渐出现胸背部、双手背散在片状红斑。考虑SLE病情复发，继续规范使用醋酸泼尼松30 mg/天联合硫酸羟氯喹和吗替麦考酚酯，用药3个月病情不缓解，而来寻求中医治疗。刻下症：面部及双手皮肤充血性红斑，色鲜红，双手腕疼痛，燥热，口干，舌红苔黄微腻，脉滑数。西医诊断：SLE(活动期)；中医诊断：红蝴蝶疮，证属热毒炽盛型；治法：清热解毒，凉血消斑；予四妙勇安汤合青蒿鳖甲汤加减，处方：金银花30 g、玄参15 g、当归15 g、生甘草10 g、青蒿30 g、鳖甲10 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、黄连8 g、黄芩10 g、生石膏15 g、水牛角粉10 g、连翘10 g、紫草10 g、赤芍12 g。1月后复诊，红斑较前面积缩小，颜色变浅，效不更方，原方加女贞子10 g、墨旱莲10 g以增加滋养阴津之功，30剂。三诊，面部及四肢红斑已消退，感乏力体倦。原方基础上加黄芪15 g、黄精15 g、茯苓15 g、白术15 g以增加益气健脾之效，30剂。醋酸泼尼松按规律减至10 mg/天，随访三个月患者病情稳定。

1.2 辨证用药

SLE损及皮肤出现红斑，类似于中医“蝴蝶疮”“阴阳毒”“面游风”等。女子素体阴虚，阴虚生热，感受外邪，邪气易从阳化火，内外合邪，热毒炽盛，热入营血，血脉瘀滞，内而浸淫五脏六腑，外而侵蚀皮肉关节筋脉，发于肌肤，故面部及四肢红斑、身热；热邪稽留日久，耗气伤津，故出现口干，乏力；舌红，苔黄微腻，脉滑数均乃热毒炽盛之象。方用四妙勇安汤合青蒿鳖甲汤加减。四妙勇安汤原用于治疗热毒炽盛之脱疽，方中金银花乃清热解疮毒之要药，宜重用，《滇南本草》云“金银花可清热，解诸疮”。玄参清热解毒，凉血兼养阴，配合当归养血活血，甘草清热解毒，调和诸药；青蒿鳖甲汤养阴退虚热，滋清兼备，标本兼顾，去邪不伤正，养阴不留邪。金银花配合连翘，清热解毒，透营转气，使热邪出营分从气分而解。生石膏、水牛角清热凉血，黄芩、黄连清上焦心肺热毒，以消肌肤红斑。酌加紫草，赤芍增强凉血活血之效，全方共奏清热解毒，凉血消斑之功。用药3个月，皮肤红斑消退。

1.3 临证体会

本病病因病机复杂，沈丕安教授总结SLE为“4+1”致病，其中4为标实，即热、瘀、痰、毒四邪；1为本虚，即肾阴虚[2]。冯老认为SLE皮肤红斑提示病情复发及疾病活动，其主要病机责之于热毒，急性活动期以热毒、瘀热为主，慢性迁延期以虚热为主。临证时注重辨热证的虚实，是实热还是虚热；辨热证的部位，属气分还是营分、位于何脏何腑；疾病的早期还是晚期以及患者的体质强弱。处方常用四妙勇安汤、犀角地黄汤、白虎汤、黄连解毒汤、青蒿鳖甲汤等，冯老喜重用金银花，认为金银花清络中风火湿热，解瘟疫秽恶浊邪，为清热解疮毒之要药；生石膏、水牛角、生地黄清热凉血生津养阴；同时清热药药性寒凉，易伤及脾胃及人体阳气，需常与健脾和胃药配伍同用。患者起病两年，本次复发以皮肤红斑为主，醋酸泼尼松加至30 mg/d治疗皮肤红斑不缓解，辨证使用中药清热解毒，凉血消斑后，红斑逐步消退，且醋酸泼尼松也逐渐减至10 mg/d维持，中药在本案中起着明显的增效解毒作用。

2 补肾固摄消蛋白

2.1 病例概要

患者，女，37岁，2018年4月3日初诊，面部红斑2年，下肢浮肿3个月。患者两年前出现面部红斑多关节疼痛，诊断为SLE，予硫酸羟氯喹200 mg/次、2次/日，药后红斑消退。至2017年11月份，患者感乏力，查24小时尿蛋白定量1.22 g，未行系统治疗。3个月后尿中泡沫明显增多，伴双下肢水肿，24小时尿蛋白定量：8 g/24小时，抗核抗体：1∶1280，抗双链-DNA抗体(IF免疫荧光法)：1∶320，补体C3：0.54 g/L，补体C4：0.1 g/L。予醋酸泼尼松50 mg/天，吗替麦考酚酯1 g/次、2次/日，硫酸羟氯喹200 mg、1次/日，上述药物应用8周后复查：24小时尿蛋白6.54 g。患者自觉尿蛋白下降不够理想，遂来我院就诊。刻下症：眼睑及双下肢浮肿，泡沫尿，伴腰酸乏力，舌淡苔薄黄，脉沉。西医诊断：SLE，狼疮性肾炎。中医诊断：水肿病；证型：肾虚不固，阳虚水泛型；治法：补肾固摄，分清降浊，利水消肿；方用水陆二仙汤合五苓散加减，处方：芡实30 g、金樱子10 g、莲须10 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、山药15 g、猪苓10 g、茯苓15 g、桂枝10 g、玉米须30 g、萆薢15 g、生地黄15 g、冬瓜皮30 g、生黄芪30 g、马鞭草15 g、车前子10 g、白花蛇舌草15 g，30付，水煎服，日一剂。6周后复诊，患者尿中泡沫减少，双下肢肿消，偶感乏力，舌淡苔白脉弦。复查24小时尿蛋白定量1.34 g。上方有效，守方继用。服用60剂。2个月后三诊，患者诸症消失。化验：24小时尿蛋白定量0.11 g，补体C3、补体C4正常。病情得到有效控制，狼疮性肾炎属于临床完全缓解，醋酸泼尼松减至10 mg、1次/日，吗替麦考酚酯、硫酸羟氯喹维持原量，中药继用水陆二仙汤合六味地黄汤加减补肾固摄，益气养阴以善后。

2.2 辨证用药

狼疮性肾炎属中医“水肿”“虚劳”范畴。患者素体阴虚，加之长期应用激素，助热耗津，使肾阴更亏，日久阴损及阳。肾虚封藏无权，固摄失司，精微下泄而致蛋白尿。脾虚运化失司，精微物质布散失常，化为败精随尿而出。肾不主水，脾不制水，终成水饮之患。治宜补肾固摄，分清降浊，健脾利水；方用水陆二仙丹合五苓散加减。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》原主治肾虚遗精，滑精。方中芡实性甘味涩，金樱子酸涩收敛，甘能益肾，涩能固脱；莲须甘温而涩，清心通肾，固肾涩精；山药、山茱萸、熟地补脾益肾固精止遗；茯苓、猪苓、桂枝、生黄芪益气健脾，温阳利水；萆薢利湿而分清化浊，生地、白花蛇舌草清热凉血；冬瓜皮、玉米须、车前子清热利水消肿，全方共奏补肾固摄，分清降浊、健脾利水之功。二诊三诊效不更方。

2.3 临证体会

狼疮性肾炎临床以蛋白尿为其主要表现，大量尿蛋白及持续蛋白尿多与疾病的活动程度及预后不良相关。冯老认为，狼疮性肾炎基本病机为肾阴亏虚，疾病进展，阴损及阳，阳虚水泛；长期的激素及免疫抑制剂的治疗，进一步损脾伤肾，病位当责肾脾两脏[3]，治疗时不能单纯利水消肿治其标，而应益肾固涩，分清降浊治其本。处方常用水陆二仙丹补肾涩精；五苓散、猪苓汤等利水消肿，补中益气汤、玉屏风散，六味地黄丸补益气血善后。喜用熟地黄、枸杞、山药滋阴补肾，芡实、金樱子、莲须、山萸肉补肾收涩；黄精、山药益气健脾，气血双补。同时冯老指出慎用附子、鹿茸、淫羊藿温肾壮阳之品。本案患者单纯应用西药时，用药2个月，尿蛋白量从8 g降到6.54 g，应用中药联合西药治疗3个月后24小时尿蛋白量从6.54 g降到0.11 g。SLE累及肾脏时，在激素及免疫抑制剂治疗的同时，中医中药的适时介入，可以协同激素及免疫抑制剂发挥更好的疗效。

3 益气养阴调免疫

3.1 病例概要

患者，女，22岁，2014年2月2日初诊。面部及手掌红斑一年余。患者一年前出现面部红斑，伴下肢浮肿，北京协和医院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，患者规范应用激素及免疫抑制剂治疗后，诸症缓解，但免疫指标抗双链-DNA抗体、补体C3、补体C4恢复不理想，遂寻求中医治疗。刻下症：手掌红斑隐隐，手足心热，口干，乏力，舌红苔薄，脉细数。抗核抗体：1∶1280，抗双链-DNA抗体(IF)>1∶320，抗双链-DNA抗体(EA)>800 IU/mL，补体C3：0.645 g/L，补体C4：0.032 g/L。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：红蝴蝶疮；证型：阴虚内热；治法：滋阴补肾，佐以清热凉血；方用二至丸合青蒿鳖甲汤加减，处方：女贞子15 g、墨旱莲15 g、青蒿30 g、鳖甲15 g、生地黄15 g、牡丹皮15 g、黄连10 g、黄芩10 g、秦艽10 g、地骨皮10 g、白花蛇舌草15 g、山药15 g、炒白术10 g、黄精20 g，60付，水煎服，日一剂。患者药后2个月，红斑消退，稍感口干乏力，抗双链-DNA抗体(IF)：1∶320，抗双链-DNA抗体(EA)：766 IU/mL，补体C3：0.745 g/L，补体C4：0.054 g/L。患者血热症状减轻，改用扶正为主，方用生脉散合六味地黄丸、二至丸加减。连用3个月复诊，抗双链-DNA抗体(IF)：1:80，抗双链-DNA抗体(EA)：146 IU/mL，补体C3、补体C4正常。患者已无明显不适，效不更方，继用生脉散合六味地黄丸、二至丸加减，中药减至2日一剂。分别于2015年5月及2015年6月随诊复查，抗双链-DNA抗体(IF)：1∶10。患者无明显不适，建议予知柏地黄丸补益肝肾，滋阴清热，以巩固疗效。

3.2 辨证用药

SLE发病初期热毒较盛，发热、面部红斑及关节肿痛等症状较明显，经过西药治疗病情有所缓解，但热毒虽退，余热未清，热灼津伤，终至气阴两虚、阴虚内热。温成平认为SLE患者经过激素及免疫抑制剂的治疗后病情相对控制，进入缓解期，中医证候以阴虚内热、气阴两虚型较常见[4]。本案患者表现为手掌红斑，手足心热，乃余热未清，热邪伏留阴分，阴虚内热之象。邪热日久耗伤气阴，故见口干，乏力。结合舌脉，辨证为阴虚内热，方用二至丸合青蒿鳖甲汤加减，二至丸滋阴补肾；青蒿鳖甲汤养阴透热；黄芩、黄连清泄上焦余热；生地黄、丹皮、地骨皮清热凉血消斑；山药、白术、黄精健脾补肾、益气生津。二诊、三诊热邪已消，气阴仍亏，方用生脉散合六味地黄汤合二至丸加减，三方合用益气养阴、补益肝肾。

3.3 临证体会

抗双链-DNA抗体持续升高及补体的降低常与SLE的疾病活动密切相关，同时也是监测SLE疾病活动的重要指标。SLE病机阴虚为本，通过滋阴补肾、补益气血可使患者失衡的免疫系统趋于平衡。生脉散、二至丸、六味地黄汤乃益气养阴、补益肝肾的经典名方，现代药理研究证实生脉散可以提高血清IgG的含量，提高免疫功能[5]。二至丸的有效成分女贞子总皂苷、女贞子多糖、墨旱莲总黄酮可促进脾细胞的增值，增强免疫作用[6-7]。研究也证实六味地黄汤可以改善环磷酰胺导致的淋巴细胞水平降低，恢复免疫功能[8]。本例患者守方治疗1年余，不仅临床症状得到明显改善，且抗双链-DNA抗体，补体C3、补体C4等异常的免疫指标得以恢复正常。

4 结语

系统性红斑狼疮是一种机体自身免疫异常活化，累及多系统、多器官并产生多种抗体的免疫性疾病，临床表现多样，病情复杂，病程迁延。SLE好发于女性，女性经、带、胎、产的生理特点，决定了女性阴血亏虚的体质，冯老认为该病病机本虚标实，虚实夹杂，以肝肾亏虚为本，热毒、血瘀、水饮为标。SLE患者新发皮肤红斑，提示病情复发及疾病活动，其主要病机为热毒、瘀热、虚热，治疗则以清热解毒，凉血活血以消斑；SLE累及肾脏表现为蛋白尿、水肿等，由于肾虚固涩无权则精微下泄，气化无力则水湿内停，治疗以补肾固摄，分清降浊，健脾利水为要；SLE在疾病的稳定期，诸症渐消，而表现为免疫指标的异常，应治病求本，肾阴亏虚为其根本，治疗则以补益肝肾，益气养阴为宜，终使失衡的免疫功能趋于稳态。通过整理冯老治疗SLE的三则验案，从病因病机，辨证用药，临证体会方面阐述冯教授中医辩证治疗SLE的经验，中药的适时介入，不仅可以改善症状，控制病情，同时可以提高西药的疗效，减轻西药的毒副作用，具有明显的增效减毒的功效，彰显了中医中药治疗的神奇魅力。