孙玄厹

国家级名老中医黄吉赓教授从事肺系病临床与科研40余年，对化痰药泽漆与《金匮要略》泽漆汤进行了长期而深入的临床研究，发现泽漆的整体药性偏温，并非本草文献记载的“性寒”，其化痰功效显著，对痰白、量多、易咯的肺系痰饮病证有突出疗效，其单日常规有效剂量在30～90 g，长期使用安全性较高，值得进一步深入研究与推广应用。现将黄吉赓教授主持与指导完成的相关临床研究及泽漆用药经验总结如下。

1 泽漆的药性与功效诠释

泽漆，大戟科大戟属草本植物泽漆的全草，别名五朵云，俗称猫眼儿草、五台头，从《神农本草经》到现代《中药大辞典》都普遍认为它的性味功效与大戟相似——性凉而擅逐水。黄吉赓教授在金匮泽漆汤、复方泽漆制剂、单味泽漆浸膏及泽漆单体的研究中发现，这种基于本草文献的药性与功效判断并不恰当，泽漆的实际药性偏温，功效则以化痰为主。

1.1 泽漆化痰功效的临床验证

《金匮要略》中的泽漆汤是一剂治疗痰饮咳嗽的良方，但直至20世纪70年代，中医文献中罕有用泽漆化痰止咳的记录，其中主药泽漆更因“有毒”而乏人问津。黄师在研究初期发现上海农村有用鲜泽漆叶外敷治疗腿足部感染的方法(当地乡村医生认为它有类似青霉素的“消炎”作用)，中国科学院上海药物研究所(以下简称“中科院上药所”)的体外试验也提示泽漆的抗菌效能与金银花、黄连素相仿，结合“性凉”的本草药性记录，当时初步判断泽漆能治疗慢性支气管炎与其“清热消炎”的功效相关。随着研究的深入，黄师逐步认识到泽漆的真正作用是化痰[1]，而非“消炎”，在泽漆片治疗慢性支气管炎288例的临床研究中[2]，黄吉赓设计了单味泽漆浸膏片、复方泽地片、复方泽麻片三种不同片剂，每种制剂1日用量含干泽漆90 g，用药10天后比较24小时痰量变化，其中住院20例观察20天，并作病理痰液检查。结果发现，3种制剂均能使治疗后痰量减少，泽漆片、泽地片组痰量减少有极显著意义(P<0.001)，且随着痰量的减少咳嗽亦明显减轻。从实验室检查分析，泽漆具有抑制支气管腺体中酸性黏多糖合成和使痰量减少的双重作用。近年，江淳娟等[3]在常规使用抗感染、解痉平喘、抑制气道炎症基础上，联合使用泽漆片治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期，证明泽漆片治疗组疗效优于联合使用沐舒坦组(P<0.05)。可见，泽漆的化痰功效是肯定的。临床观察[4]也同时发现对小部份有浮肿症状者泽漆确有利尿效果，但其化痰作用更为突出。

在泽漆临床研究的早期，中科院上药所从生药中提取到主要单体晶Ⅰ(泽漆新甙)及含量极少的晶Ⅲ(即金丝桃甙)[5]。临床验证发现，泽漆新甙的止咳效果较好，与金丝桃甙相似，而化痰疗效不佳。在327例急、慢性支气管炎的疗效观察中，泽漆新甙的止咳显效率达50.45%(疗程5天)。之后药物研究所又从泽漆中分离到化痰、峻泻成分(水浸膏、粗黄酮、泽-6粉、晶Ⅱ、晶Ⅳ、D晶、D粉)[6]。经105例慢性支气管炎临床验证，化痰疗效以D晶、D粉最为显著，10天疗程痰量减少率分别为62.37%与57.77%，其次是泽-6粉、粗黄酮、水浸膏，再次为晶Ⅱ，晶Ⅳ无化痰效果。D粉同时有峻泻作用，该组病例在服药数小时后均发生水样腹泻。有腹泻反应的还有晶Ⅳ组，但发生率仅为9.09%。九种提取物的研究表明，泽漆主要成分的功效为化痰，少部分提取物有止咳或泻下作用。尽管部分提取物的止咳、峻泻作用显著，但泽漆全药的功效仍以化痰为主，并在化痰基础上间接止咳，利水效果十分有限。

综合泽漆汤剂、泽漆片与有效提取物的研究结果，黄师认为：泽漆首先是一味化痰药，其次可以止咳，再次才是行水。历来被作为利水渗湿药的泽漆，实应归入化痰止咳门。

1.2 关于泽漆药性的观点

中药的功效与药性有必然关系。若泽漆性寒，那么从理论上讲，它的化痰止咳效果在热证更为明显，而事实恰恰相反。泽漆新甙的辨证研究显示[5]，泽漆新甙的疗效对偏寒证最高(显效率55.42%)、寒热错杂证次之(51.06%)、偏热证最差(33.92%)，偏寒证组显著优于偏热证组(P<0.01)。王余民等[7]在《金匮要略》泽漆汤加减治疗多种肺系疾病的临床观察中也发现泽漆汤的疗效与辨证相关：偏寒证、偏热证、寒热错杂证的显效率依次为74.51%、51.67%、55.56%，偏寒证的疗效最佳。这两项研究结果提示，对偏寒证的显著疗效与“性凉”的药性矛盾，泽漆药性可能偏温。

与药性相关的除了疗效，还有药物的不良反应(即温热或寒凉过甚引起的不适症状)。最早引发黄师对泽漆药性质疑的正是它的不良反应。在泽漆制剂治疗急、慢性支气管炎的临床研究中，部分病例在获得疗效的同时出现明显口干或腹泻现象。早期泽漆汤[4]与泽漆片[1]的临床观察发现，一部分慢性支气管炎患者服药后，随着痰量的减少而出现口干、咯痰困难等症，这暗示泽漆的整体化痰作用偏于温燥。泽漆的大部分化痰提取物[6]也呈现出类似特性：口干发生率依次为D晶组66.66%、晶Ⅱ组29.16%、泽-6组19.44%、晶Ⅳ组4.45%、粗黄酮组3.03%。化痰提取物中仅D粉组无一例口干，但全组均发生腹泻。可见D粉的化痰作用偏于寒凉。止咳单体(泽漆新甙)的不良反应也以口干等温热症状为主，且与病证的寒热属性相关：偏热证不良反应最多见，发生率为35.71%，除口干、咳痰难出外尚见咽痛、口疮、尿热、便秘；寒热错杂次之，不良反应仅见口干，发生率23.4%；偏寒证不良反应最少，口干发生率4.81%，无其他不良反应；前两组的不良反应发生率均显著高于偏寒证组(偏寒证:寒热错杂证P<0.01，偏寒证:偏热证P<0.001)。

综合以上临床数据，黄师认为泽漆具备寒、热双性，其主要化痰止咳成分性温，少部分成分性凉，总体药性微温。

2 泽漆在肺系疾病中的应用经验

泽漆性温，擅化痰饮，适用于以咳痰为首要症状的多种肺系疾病。在肺系疾病的临床应用中，如能准确把握泽漆的适应证、合理剂量以及辨证配伍方法，可在短期内使咳痰症状明显改善，从而收获满意疗效，并改善预后。

2.1 泽漆的临床适应证

黄吉赓教授在肺系病诊治中，非常重视“痰饮”在肺系病发病中的重要性，认为“痰饮伏肺”是发病的共同基础，肺脾肾功能失调是发病的内在根本。外邪犯肺，肺失宣降，或脾虚运化失职、肾虚水气不化，都可以导致水饮内停，聚为痰饮，痰饮阻于胸肺则发生咳嗽、痰多、哮喘。结合多年临床经验，黄师提出了“气化失司伏痰饮，论治重在肺脾肾”的观点[8]，并贯穿于整个临床辨证论治过程之中。因此，肺系疾病在治疗上不论温凉补泻均须考虑配以泽漆、半夏等消痰化饮的药物。需要引起注意的是，虽然泽漆的化痰效果优良，但并非所有的肺系病证都适用，临床应用必须严格掌握适应证：痰白、量多、易咯是使用泽漆的基本条件，每天咳痰少于6口则不考虑使用；泽漆有减少痰液黏度的作用，故不仅痰白质稀者适用，质黏者若咳吐容易也可使用；泽漆的化痰作用偏于温燥，痰白夹黄者必须配伍清热药使用，纯粹黄痰与痰燥难咯者均不适用。

2.2 泽漆的辨证配伍方法

偏寒证的寒热属性与泽漆的药性相反，按照“寒者热之”的原则，用泽漆治疗寒证痰饮容易见效，配伍也较简单，参照小青龙汤选用麻黄、桂枝、细辛、生姜等药即可。偏热证与寒热错杂证的配伍相对复杂：痰饮的本性属寒，须用泽漆温化，而病性又夹热，当配合有效的清热药物。根据黄师经验，选用足量的柴胡、黄芩通常可以达到较好的清热效果，但热象较重且咳痰黄稠不畅者即便重用柴胡、黄芩，依然不宜使用泽漆。对于久咳病邪入里、正虚挟有痰饮、或有不同程度化热的证候，可以效法《金匮要略》泽漆汤组方：泽漆、半夏消痰化饮；桂枝、生姜温宣肺气；白前肃肺化痰；黄芩、紫参清热泻肺；人参、甘草益气补虚。该方温清并举、补泻兼顾，是泽漆用于复杂痰饮病证的配伍典范。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而脉沉者，泽漆汤主之。”原文对方证的描述简略，黄师在多年的研究基础上将泽漆汤证补充为：“咳痰多、白黏、易咯，脉细、小、弦、滑或沉者，泽漆汤主之”。在这里，“咳痰多、白黏、易咯”专指有化热之征的痰饮咳嗽，“脉细、小、沉”为内伤正虚脉象，“弦、滑”则为痰饮邪实脉象。参考《张氏医通》所载泽漆汤，黄师习惯将紫参改为紫菀，他认为痰饮病证多属阳虚阴盛，苦寒不宜太过，紫参主要用于实热证，紫菀是温降肃肺之品，配合泽漆用于痰饮咳喘更为合适。

在《金匮要略》泽漆汤加减治疗多种肺系疾病120例[7]的临床观察中，以加减泽漆汤(泽漆15～90 g、紫菀15 g、款冬花15 g、沥半夏15～30 g、白前15 g、前胡10 g、柴胡15～30 g、枳壳9 g、桔梗9 g、甘草9 g)为基础，偏寒证选加炙麻黄、桂枝、细辛、生姜，偏热证选加黄芩、桑白皮、银花、连翘，血瘀者配伍丹参、郁金、桃仁，哮鸣者选用地龙、全蝎，兼有胃疾者加用黄连、吴茱萸、海螵蛸。结果：总有效率93.34%，偏寒证、偏热证、寒热错杂证的显效率依次为74.51%、51.67%、55.56%。该项研究表明泽漆经合理配伍后适用于寒热性质不同的多种肺系疾病。

2.3 泽漆的量效关系

泽漆是一味疗效确切的化痰药，但一直没有得到大多数医家的认可，究其原因，不能掌握适应证是其一，不明配伍方法是其二，不知有效剂量是其三。在黄吉赓教授主持与指导下的系列泽漆研究中，单药每日剂量均在15 g以上，常规剂量则在30～90 g，最高剂量达300 g。王余民等[7]在加减泽漆汤治疗慢性支气管炎的临床观察中发现疗效随泽漆剂量的增加而增高，这种量效相关性提示，对于一些伴随大量咯痰的难治性咳喘疾病可以通过增加泽漆剂量而达到显效。黄师多年的临床实践中曾遇到不少这样的病例：咳痰量多(日排痰量可达200 mL以上)，中西药医治无效，用一般剂量的泽漆，效果也不理想，经逐步增加用量，终于收获佳效。

3 泽漆的安全性评估

泽漆“有毒”是许多医生不愿尝试使用的原因。历代本草关于泽漆毒性的表述颇不一致：《唐本草》等称其有小毒，或谓其汁有毒；《本草纲目》言其无毒；现代《中药大辞典》又称其有毒。黄师为明确其毒性有无，曾与上海郊县的“赤脚医生”一同采药、煎制，并亲自试服，初步得出一次服125 g鲜草泽漆水煎剂仅有恶心感而无其它毒不良反应的结论。之后的研究逐渐发现，口服泽漆煎剂确能引起一定的消化道不良反应，但在正确应用的前提下可以避免发生，泽漆是一味相对安全的化痰药物。

3.1 泽漆毒副反应分析

泽漆的毒副反应集中表现为消化道症状，如口干、纳差、嗳气、反酸、恶心、嘈杂、胃脘胀痛等(部分提取物有致泻作用，单药水煎剂、复方制剂均无此反应)。吴昆仑等[9]用含泽漆的复方汤剂治疗慢性支气管炎274例，观察到不良反应发生率为7.66%(21例)，全部为消化道反应，其中口干、饮食减少、嗳气反酸12例(4.37%)，恶心嘈杂3例(1.09%)，胃脘胀痛6例(2.18%)。有消化道反应的21例患者中，11例与原有慢性消化道疾病有关，8例年龄大于60岁，提示有消化道病史者与老年病人应慎用泽漆。该项研究还发现泽漆的不良反应与剂量相关，有18例患者在停用泽漆或减量至20 g以下时消化道症状消失。但这种剂量相关性存在较大的个体差异，有人使用泽漆15 g/d，4天后即出现胃痛，也有剂量增加至300 g/d服用1周、150 g/d连续服用21周而无不良反应出现。所有出现消化道反应的患者，在停用或减量后症状均消失，说明泽漆的不良反应是可逆的。

3.2 安全使用泽漆的方法

泽漆用于治疗痰饮的起效剂量较大，对于顽痰量多者又须加大剂量，部分慢性咳喘病例更需要长期反复使用。掌握泽漆的安全使用要点可以避免大剂量、长时间用药产生的不良反应，从而保证疗效。严格把握适应证、合理配伍是安全使用泽漆的前提，在此前提下还须注意如下几点：第一，从最低有效剂量开始，根据疗效反馈逐渐加量，达显效后，逐渐减少至维持量或停药。一般病例起始剂量为30 g，既往有消化道病史或治疗前已有消化道症状者初始剂量减至15 g。第二，有消化道病史者在治疗初即配以护胃中药，根据黄师经验可在方中配伍黄连3～6 g、吴茱萸1～3 g、海螵蛸15～30 g。第三，治疗中出现消化道症状时，应考虑泽漆减量，同时配伍护胃药(用药如前)。如症状不能缓解，则应停用泽漆，并作相应处理，一般用六君子汤、四逆散、左金丸配伍海螵蛸、徐长卿等多能使不良反应消除。

4 进一步研究展望

从复方制剂、单味制剂到有效单体，再回归泽漆汤剂，黄吉赓教授40余年的研究肯定了泽漆温化痰饮的功效，分析了药物所含的各种化痰、峻泻、止咳成分，明确了临床适应证、基本配伍法及安全用药原则。以此为基础，黄师认为下一步研究可从三个不同层面展开：其一，对泽漆有效单体深入分析，以研发高效、低毒的化合物复方为目标；其二，对泽漆辨证应用细化，完善泽漆药证与泽漆汤方证内容，综合临床辨证、个体差异等因素精确泽漆的量效关系；其三，拓展泽漆适用病种。现有的泽漆临床研究多集中于急慢性支气管炎与支气管哮喘。近年来黄吉赓教授在门诊中发现，泽漆对许多肺癌、结核病例(表现为痰饮阻肺者)同样可以起到明显的化痰效果，对于及时缓解症状、改善预后具有重要意义，对于进一步研究泽漆的辅助抗癌、抗菌作用亦有可观价值，应予持续关注并积极探索。

志谢在早期的泽漆研究中，中国科学院上海药物研究所和上海第二医学院病理教研组是重要的合作伙伴；近20余年的部分临床研究则由黄吉赓教授门生余小萍、吴昆仑、陈晓宏、王余民、江淳娟等协作完成，在此对他们致以衷心的感谢。