赤艺 温伟

在神经病学中，痴呆是一种临床表现，也是临床疾病。根据患者认知功能障碍原因，可将“痴呆”分为原发性、继发性及精神类疾病，原发性痴呆多为阿尔兹海默症；继发多为血管性痴呆，精神类疾病，如精神分裂症等。按病因分类有血管性原因(由于脑卒中，导致记忆、认知功能区域的脑细胞坏死，出现认知功能障碍)、中毒(常见的如一氧化碳、重金属中毒)以及神经源性等[1-2]。此病常伴有不同程度的人格变化为其特点，主要表现为记忆力缺失、认知力下降、学习能力下降。临床对其机制的研究尚不明确，仍以假说为主。治疗多以乙酰胆碱酯酶改善脑部血液循环，控制危险因素等[3]。

中医的“痴呆”一词最早出现在《华佗神医秘传》，《灵枢·海论篇》“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”已有对痴呆病机的认识。中医认为由于先天禀赋不足，加之情志、饮食、劳累等，导致肾虚精亏，气血不足，痰瘀互结，而致髓海失养，神机失用。

1 病在气、血、津液

痴呆可分虚实，虚为气血津液不足，形成气虚、血虚、津液亏虚，导致脑脉不养；或是实，气血津液分布异常，形成气滞、瘀血、痰浊等病理杂物，导致脑脉不通，阴阳不合，故可将该病病理层次分为气分病、血分病、津液病。

1.1 始于气滞，滞而生虚，脑脉失养

《素问·五常政大论篇》曰:“气始而生化, 气散而有形, 气布而蕃育, 气终而象变, 其致一也”。人禀天地之气化，而气非恒定不变，有升、降、浮、沉诸多变化奥妙，然运动变化之异常，则生诸病，痴呆亦是气的变化失司而病。因气行不畅，则为气郁，气郁重者为气闭之证。气郁久之，则人体经脉脏腑受损，生气不足则是气虚，气虚则脑海不养，故而失养是由“不通”与“不荣”导致的。

1.1.1 气实证 “不通”者始于情志病，盖肝气不舒，气机郁阻，导致脑脉经气不通，影响神明：“病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱”。气滞不行，不辨清浊，而使神藏不达,此时痴呆多表现为惊恐、忧虑，多淡漠，不欲交流。平素两胁胀痛，脉弦，病位在肝，故袁欢等[4]提出从郁论痴呆。气滞久之，脑部髓络闭阻不通，形成气实重症——气闭证。闭者“不通也”，是脑部经脉之气不能通达髓海，神明不通则不识人、昏仆、舌蹇高热。若是暴怒，肝气厥而上犯清窍，脑脉阴阳气不合，脑髓受难，此为气病之急症。发病之人常有认知障碍，四肢逆冷，脉多洪大。盖因气机逆乱，升降失调，清浊不分，蒙蔽清窍，此为痴呆气逆证。

1.1.2 气虚证 张景岳有“肝气逆于心，上扰清窍，神机错乱而成”。病耗损五脏，导致五脏之气不足，累及脑络,发为痴呆[5]。此时智能受损，精神疲惫，少气懒言，患者神机失用。由此可见痴呆多是由实致虚，最终导致气虚之证，《内经》将“气”分为元气、宗气、营气、卫气，此四气亏虚者，形成痴呆亦有不同。

1.2 气病入血，生瘀生虚，脑络不荣

血是行于脉中富有营养的物质，并运行周身而营养脑髓。外感温热病邪因失治误治而热入血分之时，便为疾病的危重阶段，故温病医家极重视津液与血。但对于痴呆，不仅包括温病的血分证，也泛指血分的所有病症，包括血瘀与血虚。血分病之由，盖因气滞不行，血瘀于经，所以血分病是气分病的发展，其中瘀血贯穿血分病程。

1.2.1 血瘀证 气病必影响血病，气血同病，故而气滞则血瘀。《伤寒论》中还有“其人喜忘者，必有蓄血”之说。叶天士有“初为气结在经,久则血伤入络”，认为血瘀的原因在于气滞无以推动，血行受阻，血瘀日久则由经入络，故气滞是其先导，引发血瘀于经，久病入络，络脉瘀滞，从而影响心的生血功能，以致后期形成血虚。无论血瘀或是血虚，均会影响脑髓的濡养，进而痴呆健忘。《灵枢·大惑论篇》曰：“上气不足，下气有余，肠胃实则心肺虚，虚则营卫留于下,故善忘。”可见气分久病则致血病，故病程较长。血分证轻者为血瘀，原因是气统帅血液的运行，气虚则无力推动，发为血瘀，瘀阻脑络，蒙蔽清窍，形成本病。与周赛赛等[6]认为的血管性痴呆的形成多为瘀血阻滞脑络观点一致。此类患者多有中风病史，形成“离经之血”，停滞脑脉，称为“宿血”，其记忆力下降严重，伴有头晕、头痛。血瘀者，舌紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩等多伴四肢活动不利，语言蹇涩，严重者半身不遂。而就瘀血的部位而言，分为经脉瘀血与络脉瘀血，病情也随之变化。病在经脉者，形成动脉硬化癥块，导致脑髓经气不利。久病则入络，莫朵朵[7]认为络脉为人体最细小的脉络，有着渗藏血液，奉养生身之效。若是络脉瘀血，周身细小动脉痉挛，即形成微血管病变。陈碧兰等[8]提出洛脉瘀血久居不去，新血不生，血脉坏死，形成干血，患者面色黧黑交错，皮肤甲错，故络脉瘀滞为其重要的病理过程。临床表现除记忆力下降，伴周身瘀血如胸痹、脱疽等，而经脉瘀血则形成动脉硬化癥块。

1.2.2 血虚证 瘀血久病，血脉不畅，或是气虚病久，导致生血不足，最终气血两虚[9]。此乃是血分证后期，此时营血亏虚致使脉道不能充盈，脑神无以荣养，患者出现智能缺损，计算力、认知力严重不足，并有面白、爪甲不荣、脉虚弱等血不荣养周身的伴随症状。

1.3 由血入津，痰瘀致虚，神无所居

水谷精微与先天之精合为津液，津液随血行于周身，运于脏腑，濡养筋脉，上行于脑则生髓养神。而津液发病，多是由血分之瘀而形成痰浊，或是痰瘀互结，津液亏虚，周身失养。故津液为病，不仅仅是水液代谢障碍而出现的病理产物，亦是气血分病变的病理过程的进展。

1.3.1 痰瘀证 “怪病多由痰作祟”，而痰之病，责之与瘀(气郁、瘀血)，瘀阻血脉，水道不行，津液输布失司，则聚生痰，“血不行则为水”，水聚而痰成。痰阻髓海，则生痴呆。实证日久影响水谷精微的生成，导致津精不足之虚证，由实致虚。故在此阶段，患者常因正气不足而使得病程发展较快。《石室秘录》有“痰气最盛，呆气最深”。由于痰饮停聚，脑的清浊不分，蒙蔽清窍，或者是痰迷心包，心神被扰，人易健忘失事，发为痴呆。《诸病源候论》：“劳伤之人, 脾胃虚弱, 不能克消水浆, 故为痰饮也”。痰易阻塞血脉，行血不畅，瘀血内生，痰瘀互结，或是痰阻气机运行，导致痰气互结，气行不畅。所以痰浊为病，最易转化结合诸证，临床表现多变。患者多久居湿气之地，或是饮食肥甘，嗜酒水，形体盛壮，舌白腻有齿痕，脉滑。痰本阴邪，饮聚而成，然久聚化热，生成痰热。热为阳邪，其性趋上，最易损伤脑窍，与痰相结，郁闭玄府，神机失用[10]，故症见头昏沉、淡漠等。痰热不解，邪气亢盛，久蕴形成痰毒[11]，“毒者, 邪气蕴蓄不解之谓”。同时痰浊瘀滞之处又是新痰蕴生之所，故其病程迁延，久治难愈。且随病程进展，痰毒壅滞，患者认知障碍程度也随之加重，可见痰是痴呆患者病程延展的关键因素。

1.3.2 津亏证 髓者精也，若是津液亏虚，脑髓不养，形成痴呆。肾为先天之本，先天禀赋不足，幼儿时，便是愚钝，故肾与痴呆最为相关[12]。津液是先天之肾精与后天之脾胃运化而成，若是病久，脾胃亏虚，肾精不足，此时人体无生理产物，如水无源流，火无生气，以致出现失语、失认，智力障碍，身体极度消瘦、语声低微，西医将此认为阿兹海默病终末期。通过气血津液的盛衰及病理转化，可以判断患者病情，是辨证痴呆的重要的方法。

2 病在经络

《灵枢·经脉篇》中有“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，调虚实，不可不通”。此乃经络之要也，经络可以渗灌气血，荣养脑髓，并且脑病体现于经络[13]。经络内联脏腑，外系皮肉筋骨脉，中行气血，故而邪气中表、脏腑、经络都有体现。痴呆辨病当辨脏腑经络，在脏系与心、肾、肝和脾相关，在经与督脉、胆经、少阴经、三阳经有关。然经脉必与本经脏腑相连，司脏腑之能。

2.1 督脉-胆调节失衡，精血渗灌不足

督脉-胆为轴系，总督津血运行及化生，此二经病变，则脑海渗灌不足而病。督脉对津血调节主要表现为督脉循行“上额交颠上，入络脑”，可将肾中元精及后天脾胃生化之精微上注于脑，维持元神活动[14]。并且督脉为阳经之海，与任脉汇集于头面，总督人体一身之气血兴旺。而少阳胆经从头行至足，亦是气血之通道也，少阳为春，有升发之意，可将人体之清气上灌于脑，范薇等[15]认为“凡上升之气,自肝而出”，而肝胆二脏互为表里相用。李德帅等[16]论述脏腑阴阳调节，“脑当为脏”“脑主神智”，将脑看为体阴而用阳之脏，督脉当为本脏所主经脉，调节脑的神机活动。而少阳胆主枢机，内助阳明之阖，外助太阳之开。脏腑功能需要胆气升发，《内经》“凡十一脏取决于胆”，调节脏腑之功能，若是脏腑功能不行，必损及脑。

综上所述督脉调节经络气血或胆调节脏腑功能受损，人体气血生发不足，脑髓不能荣养，则发为该病。现代医学认为痴呆的发病可能与大脑的隔阂-海马神经传导系统相关，盖系统分泌乙酰胆碱，与人类记忆情感有相关性。刺激督脉穴位，如百汇、上星等穴位，可改善此处血管、促进神经代谢[17]。

2.2 少阴精亏，神明不清

从脏腑论：手少阴经通心，心者，生之本，神之变也，故心经之病，则神无所居，神明不清[18]。张锡纯有“心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。王清任认为“灵机记性，不在心在脑”。足少阴通肾，肾主骨生髓，为脑髓之根本，可谓肾是痴呆病变最根本之脏器。肾虚则骨枯髓减，不能养脑窍，清窍失养，则为痴呆[19]。

从经络论：足少阴肾走出足心，终到于脑，将肾中之精髓传递于脑。心经走形虽不行至脑，但其经别可汇聚于太阳经止于目内眦。并且心肾二经沟通，将心中之神明(心火)，寄存于肾中命门，使得心肾相交，水火相生，推动肾中真阴到达脑髓。《类证治裁》云:“夫人之神宅于心, 心之精依于肾。”

少阴经为心肾二经，心有神明，肾有真精，心肾经虚，则髓海不足，心神不明，是痴呆病变之本。据统计此类痴呆患者，发病多为小儿，或是年少发病，往往记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害症状较为明显。喜笑，不避亲疏，伴腰膝酸痛，寐不佳等。

2.3 三阳经气不利，脑脉受损

三阳经气通达于脑，对脑的通达醒神有着重要作用，并且彼此相互为用，一经病变必引起它经受难而发病。头为“诸阳之汇”，手足三阳都循行头面，从经络循环来看，有一经经气不利，都会导致痴呆发病。其次是“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，三阳互为作用。太阳为外，易受邪气侵袭，特别是风中头面经络，“高山之巅，唯风可达”。太阳受病，经气不利。并病发少阳(少阳转枢不利，气血转化不利，不能上布脑海)、阳明(耗伤阳明气血)，出现痴呆病症。其中三阳经与痴呆最相关，为阳明胃经。胃足阳明之脉，起于头面，止于脚趾厉兑穴，贯穿人体周身，为人体经气的重要通道。若是经络不通，清气不能借助经脉上循大脑，则脑髓不荣，形成痴呆。并且胃为“太仓”“水谷之海”，《灵枢》论述胃经是主血所生病者。脑髓为奇恒之府，需要气血荣养，才能发挥其功能。气血不足，则脑髓亏虚。此外胃处中焦，络属脾脏，为五脏之中心，沟通中下二焦气机，疏通水道，运化水液，水道不通，则聚湿为痰，蒙蔽神明，也最终导致痴呆[20]。

3 体质辨证：从气虚体质认识痴呆病机

气虚质人群中痴呆患者明显多于其他体质，证明气虚质在某种程度对髓海失养有一定促进作用，多表现在老年人群中[21]，而后天及禀赋的充足与否，暗示着痴呆患者病程进展情况。

3.1 气虚体质为本，痰瘀为标

《内经》就有对体质论述“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，体质之不同，得病亦不同，不同年龄阶段，其体质也会有变化。

3.1.1 气虚体质与痰 从痴呆患者的调查中发现，气虚质患者占有很大部分的比重。将痴呆通以王琦的体质辨证九分法[22]来看，痴呆病于年老者，肾气亏虚，脑髓失养，则为气虚质，常疲乏、自汗，以轻度认知功能障碍为主[23]。患者年老久病，则必损及脾胃之运化，使得水液输布障碍，形成痰湿之邪，痰湿困阻脾气升降，阻塞脑的清窍，则病痴呆[24]。临床患者多表现为头部昏蒙，记忆模糊、形体肥胖，口黏腻，脉多滑数。

3.1.2 气虚体质与瘀 气虚质患者因自身气的生化不足，气虚无以推动血行，血不行则形成血瘀，同时津液运行受阻，聚而酿痰，痰瘀互结更伤及神明[25]，神无所藏，神明不清则发病。患者表现为表情淡漠、面色暗晦、 肌肤甲错、 脉细涩。血瘀不仅影响津液输布，同时也阻滞原本虚弱的气机运行，形成虚滞，故气虚导致郁滞、血的瘀滞和痰的积滞。

3.2 先后天因素对痴呆病机影响

痴呆发于先天，多为虚证，发于后天，多为虚实夹杂之证。发病的影响因素有先、后天之分，受先天因素影响，该病起于幼儿，因其禀赋不足，即肾精不足，髓海空虚。西医将此归结为基因调控、染色体异常，故先天发病较急，存在智能方面的缺陷。而后天因素作用于人体，导致痰浊、瘀血等，影响脏腑功能，出现脾胃运化及肾中命门火衰，髓海失养，脑神失司，发病相对较缓，有着发作-缓解-终末等系列病程演变，同时伴随人格改变。若将痴呆分开论述，呆者，愚笨也，多是先天智慧不足；痴者不慧也，可认为后天导致心神不明[26]。后天发病为本虚标实之证，形成三大病理产物；“痰” “瘀” “气”。

4 痴呆与“癫”“狂”的病机辨证区别

4.1 “癫”与“狂”

中医将“痴呆”“癫”“狂”都归为神志病证，同有情绪失常。其中“癫证”因多思多虑，情志不舒而发病，主要表现为沉默寡言、胡思乱想、喜怒无常。“狂证”多是躁动不安，甚至是打人毁物，这两病西医更多将此归结为精神分裂症。而中医认为“怪病多由痰作祟”，癫证病机为肝郁痰阻，气不顺达，而狂则为痰火扰神，二者均表现为神志异常且发病诱因也与情志相关，故二者治疗也须调情志。

4.2 痴呆及“癫”与“狂”

痴呆是以近记忆缺损为主要表现，但是亦有情绪的变化，或是焦虑不安、忧郁，或勃然大怒、嬉笑无常。现代医学认为额颞叶痴呆患者，损伤脑部边缘系统，除智力、记忆力缺失，容易出现神志异常。路易体痴呆更是介于痴呆与帕金森病之间的特殊症状[27]，除痴呆表现，还有多动、四肢震颤的表现。亨廷顿舞蹈病为进行性智能退化，并与癫狂有类似正常，表现为舞蹈样动作(如扬手腕、跷脚趾、咧嘴怪笑等)，肌张力时高时低。然而这三者，病机有着本质的不同，但是三者病理杂物多为“气”“痰”‘瘀’“火”，故可相互转化。如癫狂证日久，痰蒙清窍，则脑脉气血不养，也出现痴呆。如清代王泰林《医学刍言·癫、狂、痫》：“癫者，痴呆之状，哭笑无常，语言无序，其人常静”。所以临床既要区分鉴别这三种疾病，更需要预防病机转化，阻止疾病进展。

5 思考与体会

本文通过中医学的不同辨证体系纵向认识痴呆，根据气血津液不同病理程度辨证痴呆，认识痴呆的病理转化，是对虚实辨证的一种详细论述，可以根据气血精液的盛衰，予以针对性消、补，从经络认识本病，结合脏腑辨证，为针刺治疗提供思路，如可选择督脉—胆经的腧穴为主穴，调节患者气血；根据体质辨证此病，是从治未病角度探究本病，发于先天者难治，以改善为主，发于后天者可预防控制为主；最后鉴别与痴呆相关的神志病证，进一步阐述本病病机的不同，方便临床的诊治。中医对于痴呆认识主要是“髓海不充，神机失用”，现多从脏腑辨治本病，治疗上多以五脏论述，增加气血津液辨证，是对脏腑辨证的深入。